Keine einzeln arbeitende Person, selbst ein Delir-Spezialist, kann ein Delir verhindern. Es braucht einen aufmerksamen, koordinierten Versorgungsansatz mit interdisziplinärer Zusammenarbeit. Ein Fallbericht über einen Arzt, der selbst zum Patienten wurde.
"Ich betrat ein Krankenhauszimmer und beobachtete den Patienten von der anderen Seite des Raumes. [...] Der Patient war zerzaust, lag ausgestreckt im Bett inmitten zerknüllter Laken und murmelte zusammenhangslos. Sein unangerührtes Essenstablett stand noch auf dem Nachttisch, nebst mehreren versäumten Dosen von Nachtmedikationen in kleinen Pillenbechern. Ich rief seinen Namen und er blickte zu mir, unfokussiert, ohne ein Zeichen des Wiedererkennens in seinen normalerweise kräftigen dunkelbraunen Augen. Er stöhnte, scheinbar vor Unwohlsein, dann wurden seine Augen glasig und er schlief ein."
So beginnt ein Bericht1 einer Ärztin im New England Journal of Medicine, der eine Problematik versinnbildlicht, die sicherlich viele von uns kennen.
Der 72‑Jährige Patient, ein noch berufstätiger amerikanisch-japanischer Allgemeinmediziner, war während der Arbeit aufgrund einer ventrikulären Tachykardie bei akutem Koronarsyndrom zusammengebrochen. Nach Reanimation wurde er in ein angesehenes akademisches Krankenhaus eingeliefert, wo die notfallmäßig durchgeführte Herzkatheteruntersuchung eine schwere Dreigefäß-Erkrankung zeigte. Die Nieren versagten plötzlich (was sich nie wieder erholte), wahrscheinlich als Folge des bei der Koronarangiographie eingesetzten Kontrastmittels. Am Folgetag fand eine koronare Bypass-Operation mit erfolgreicher Revaskularisation statt, die allerdings durch Episoden von Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz verkompliziert wurde.
Dementsprechend waren viele Spezialisierungen und Ärzte an seiner Behandlung beteiligt. Das primäre Team war die Kardiologie, unterstützt von der Kardiochirurgie. Diese kümmerten sich um Herzversagen, Bluthochdruck und die Arrhythmien. Die Nephrologen überwachten seine akute Niereninsuffizienz und planten Shuntwechsel und Dialyse. Er entwickelte hartnäckige Übelkeit mit Gewichtsverlust und die Gastroenterologie- und Ernährungsteams wurden hinzugezogen. Außerdem litt er seit seinem 22. Lebensjahr an einem Diabetes, dessen Einstellung die Endokrinologen kontrollierten. Die Infektiologen betreuten ihn aufgrund einer eitrigen Phlebitis an einem intravenösen Zugang.
Jedes Team traf multiple Anordnungen, scheinbar ohne viel an Medikamentenwechselwirkungen und Dosisanpassungsprotokolle bei Niereninsuffizienz zu denken. Irgendwann umfasste seine Medikation über 20 Mittel in diversen intravenösen und oralen Rezepturen, viele davon mit bekannten psychoaktiven Wirkungen (darunter ein H2‑Blocker, zwei Betäubungsmittel, drei Antiemetika, zwei Antiarrhythmika, ein Benzodiazepin und ein sedierendes Antidepressivum zum Schlafen, ein Trizyklikum wegen diabetischer Neuropathie, ein Antipsychotikum wegen des Delirs, einen Betablocker, Diphenhydramin wegen Juckreiz und sieben weitere Medikamente wegen der kardiologischen Erkrankung).
"Trotz der Tatsache, dass über 20 Ärzte den Patienten visitiert hatten, erfolgte keine einzige Absprache bezüglich des Versagens seines wichtigsten Organs, welches den meisten Patienten teurer ist als alles andere – seinem Gehirn."
Der Mann, der nun mit Herzversagen durchgängig in seinem Bett lag und die Autorin nicht mehr erkannte, war ihr Vater. Sie selbst war Professorin an der Harvard School of Medicine, Spezialistin für Geriatrie und Autorin zahlreicher Publikationen zum Schwerpunkt Delir.2 Während sie inmitten all der Schläuche und piependen Monitore an seinem Bett saß, brach auch ihr das Herz, weil sie erkennen musste, dass sie ihm kaum helfen konnte.
Sie hatte versucht, mit jedem einzelnen Team zu sprechen und die Aufmerksamkeit auf die sich verschlechternde Hirnfunktion und seine Vulnerabilität gegenüber psychoaktiven Medikamenten zu lenken. Doch niemand maß ihren Einwänden viel Bedeutung bei. Die Antworten reichten von: "Diese Medikation ist nötig." "Es ist nur kurzfristig." "Seine Niere ist gar nicht so schlecht." "Das ist die in dieser Situation übliche Behandlung." "Ich denke nicht, dass ihr Vater sehr verwirrt ist." "Ich sehe keinen Anhalt für ein Delir – Sie müssen sich eingestehen, er ist nun mal alt." "Ich bin gerade beschäftigt – kann ich mich später nochmal melden?"
Auch das in diesem Beitrag beschriebene Phänomen schimmert hier durch: in schlecht koordinierten Teams fühlt sich tendenziell niemand für die Gesamtsituation zuständig.
Lesen Sie ab Mitte nächsten Monats Teil 2: "Wie wir es besser machen können: Strategien zur Delirprophylaxe"
Referenzen:
1. Inouye, S. K. Joining Forces against Delirium — From Organ-System Care to Whole-Human Care. New England Journal of Medicine 382, 499–501 (2020).
2. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. | Hinda and Arthur Marcus Institute for Aging Research. https://www.marcusinstituteforaging.org/scientists/team-profiles-and-bios/sharon-k-inouye-md-mph.