Es existiert ein vielschichtiges Verfahren, um die Qualität einer Arztpraxis zu prüfen. Zum einen geht es um interne Organisationsprozesse, zum anderen um die Qualität der erbrachten Leistungen. Mit Blick auf die Umsetzung sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses maßgeblich. Bei der Leistungsprüfung gab es Änderungen aus Gründen des Datenschutzes.
Jüngst überarbeitet wurde die Qualitätsprüfungs-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung (QP-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Grund hierfür ist, dass das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg im vergangenen Jahr entschieden hatte, dass die QP-RL nicht mit der damaligen Fassung des §299 SGB V zur Datenerhebung, -verarbeitung und –nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung vereinbar sei. Damit die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) patientenbezogene Daten aus der Arztpraxis künftig erhalten dürfen, um die Qualität der erbrachten Leistungen zu prüfen (§ 135b SGB V), hat der Gesetzgeber den § 299 SGB V um einen neuen Ausnahmebestand ergänzt. Geregelt wurde dies im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG).
Die neu gefasste QP-RL sieht nun Folgendes vor:
Die Dokumente können elektronisch übermittelt werden, müssen dann aber verschlüsselt sein.
Geprüft wird in Stichproben. Ein Leistungsbereich der QP-RL bezieht sich auf Leistungen, für der G-BA Kriterien zur Qualitätsbeurteilung beschlossen hat (§ 2 Abs. 3 QP-RL). Dessen ungeachtet können die KVen für andere Leistungsbereiche nach eigenem Ermessen prüfen (§ 135b Abs. 2 SGB V).
Beurteilungskriterien hat der G-BA u.a. für die radiologische Diagnostik und Computertomographie, die Kernspintomographie und die Arthroskopie entwickelt und hierzu Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien erstellt. Da Anpassungs- und Überarbeitungsbedarf an die QP-RL besteht, werden bzw. sind die drei genannten Richtlinien überarbeitet worden und sollen zum 1. Januar 2020 neu in Kraft treten. Damit werden auch die Stichprobenprüfungen, die bis Ende 2019 ausgesetzt wurden, wieder aufgenommen.
Die Prüfung bezieht sich auf die gesamte Behandlungsdokumentation von der Patientenaufklärung bis zu den Bilddokumenten. Hierzu wird üblicherweise eine Stichprobe von mindestens 4 Prozent der Ärztinnen und Ärzte gezogen, die den zu prüfenden Leistungsbereich erbringen. Allerdings informiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung, dass 2020 zunächst von einer 2-Prozent-Stichprobe auszugehen ist, da der Prüfzeitraum erst wieder neu beginnt.
Neben der Zufallsstichprobe sind anlassbezogene Prüfungen möglich, beispielsweise wenn die Zufallsprüfung zuvor erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen erkennen ließ.
Im Prüfquartal wählt die zuständige KV in der Regel zwölf Patientinnen und Patienten einer Praxis per Zufallsgenerator aus. Können Ärzte die Patientendokumentation nicht zur Verfügung stellen, beispielsweise weil die Akte einem anderen Arzt ausgehändigt wurde oder aufgrund technischer Probleme, müssen sie dies der KV mitteilen, damit statt möglicher Sanktionen ersatzweise Fälle gezogen werden können.
2019 wurde die Qualitätssicherungs-Richtlinie der KBV aktualisiert, die den Sicherstellungsauftrag nach § 75 SGB V konkretisiert. Die Änderungen beziehen sich jedoch nicht auf den Datenschutz, sondern auf ein neues Bewertungsschema zur Ultraschalldiagnostik, das im Anhang der Richtlinie aufgenommen wurde.