Die LE ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei akutem Thoraxschmerz. Bei LE-Verdacht ist für die Auswahl der diagnostischen und therapeutischen Verfahren als erstes richtungsweisend, ob eine hämodynamisch stabile oder instabile Situation vorliegt, da Patienten mit hämodynamischer Instabilität (Atem-Kreislauf-Stillstand, Schock oder persistierende Hypotension) eine hohe Frühletalität aufweisen.
Bei kreislaufstabilen Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit für eine LE wird die Bestimmung der D‑Dimere empfohlen. Normwertige D‑Dimere schließen in dieser Gruppe eine LE mit hoher Sicherheit aus. Zur Vermeidung von Überdiagnostik sollten altersadaptierte D-Dimer-Referenzwerte verwendet und Ursachen für falsch-positive D-Dimere beachtet werden (Aktivierung der Gerinnung oder Fibrinolyse, z.B. durch maligne oder entzündliche Erkrankungen, Schwangerschaft, Trauma oder längerer Hospitalisierung).
Bei auffälligen D-Dimeren in erstgenannter Gruppe oder bei hämodynamisch stabilen Patienten mit von Anfang an hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine LE sollte eine bildgebende Diagnostik erfolgen. Hierbei gilt die Computertomographie-Pulmonalisangiographie (CTPA) als Notfalldiagnostik der Wahl, da sie LEs bis in subsegmentale Bereiche detektieren kann. Alternative bei Kontrastmittelallergie, schwerer Niereninsuffizienz oder Schwangerschaft ist die Ventilations-Perfusions(V/Q)-Szintigraphie.
Bei hämodynamisch instabiler Situation wird der Stellenwert einer Sonographie am Patientenbett hervorgehoben (transthorakale Echokardiographie und Sonographie der Beinvenen, ggf. ergänzt durch qualifizierten Lungenultraschall), da diese einen raschen Nachweis eines akuten Rechtsherzversagens im Rahmen einer LE ebenso ermöglicht wie den Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen (Linksherzversagen, Perikardtamponade, akute Klappeninsuffizienzen). Bei eindeutigem echokardiographischen Befund ist ohne Zeitverzug eine Reperfusionsbehandlung zu initiieren (und insbesondere, wenn eine CTPA nicht sofort durchführbar ist).1
Patienten mit hohem Risiko bzw. Kreislaufinstabilität sollen unverzüglich einer Reperfusionstherapie zugeführt werden. Dabei ist die Thrombolyse Therapie der Wahl, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Parallel hierzu erhalten sie in der Regel eine Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin.
Die Leitlinie erwähnt außerdem die Option der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO), die alleinig (bei Patienten mit Kreislaufversagen und Reanimation) oder in Kombination mit Reperfusionsverfahren eingesetzt werden kann.
Die Leitlinie betont, dass die Therapieentscheidungen bei Hochrisiko-Patienten mit akuter LE individualisiert und im interdisziplinären Konsens erfolgen sollten.
Bei ausbleibender hämodynamischer Stabilisierung trotz Thrombolyse oder bei Kontraindikationen gegen selbige kommen eine kathetergesteuerte lokale Thrombolyse, endovaskuläre mechanische Verfahren zur Thrombusfragmentierung bzw. -entfernung sowie eine chirurgische pulmonale Embolektomie in Betracht, wobei die Datenlage noch keine soliden Schlüsse zu deren Nutzen im Vergleich zu anderen Verfahren zulässt.
Hämodynamisch stabile Patienten mit intermediärem Risiko erhalten primär eine therapeutische Antikoagulation. Diese sollte unter engmaschiger stationärer Überwachung erfolgen, um bei klinischer Verschlechterung rechtzeitig eine Reperfusionstherapie beginnen zu können.1
Der Einsatz von Vena cava-Filtern sollte auf Einzelfälle beschränkt bleiben (z.B. hohes LE-Risiko und Antikoagulation nicht möglich oder Embolien trotz adäquater Antikoagulation). Eine Prognoseverbesserung hierdurch ist jedoch bislang in Studien nicht nachgewiesen.1