Bislang sind CRT-Systeme kabelgebunden. Eine neue Machbarkeitsstudie zeigt jedoch, dass die Zukunft möglicherweise kabellos ist. Getestet wurde eine Kombination aus der Micra Kardiokapsel (einem Einkammerschrittmacher) und dem neuen WiSE-CRT. Der Vorteil von kabellosen CRT-Systemen liegt in der einfacheren Implantation und effektiveren Synchronisation.
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann das Überleben von Herzinsuffizienz-PatientInnen verbessern, bei denen die Herzkammern aufgrund einer Herzrhythmusstörung nicht gleichzeitig erregt werden, was oft zu einer Reduktion der Ejektionsfraktion (EF) führt. Ein CRT-System sorgt über in beide Herzkammern eingebrachte Elektroden für eine synchrone Stimulation des rechten und linken Ventrikels und erhöht dadurch die Herzleistung.
Bei einem konventionellen kabelgebundenen CRT-System erfolgt die Stimulation des linken Ventrikels über eine Elektrode, die in den Herzvenen des Sinus coronarius verläuft. Doch bei ca. 8 bis 10% der PatientInnen kann diese Elektrode aufgrund anatomischer Besonderheiten nicht implantiert werden. Eine Alternative wäre ein kabelloses CRT-System. Es gibt bereits kabellose Einkammerschrittmacher, beispielsweise die Micra Kardiokapsel, der derzeit kleinste zugelassenen Herzschrittmacher. Er hat die Größe einer Vitaminkapsel und wird mittels Herzkatheter in die Innenwand der rechten Herzkammer eingebracht. Bislang besitzt die Micra Kardiokapsel aber keine CRT-Funktionalität.
Hier könnte das seit kurzem erhältliche kabellose WiSE-CRT System Abhilfe schaffen. Es besteht aus einer reiskorngroßen Elektrode, einem Ultraschallsender und einer Batterie. Die Elektrode wird mittels eines Herzkatheters in die innere Wand des linken Ventrikels eingebracht. Die Ultraschallsender, der subkutan im Bereich der Herzspitze implantiert wird, sendet kurze Ultraschallwellen an die Elektrode, die in elektrischen Strom konvertiert werden und innerhalb von zwei Millisekunden zu einer Erregung der linken Herzkammer führen. Für die Stimulation des linken Ventrikels sind also keine Kabel mehr notwendig.
Das Besondere: Der Ultraschallsender kann mit bestehenden Einkammerschrittmachern der rechten Herzkammer gekoppelt werden, beispielsweise der Micra Kardiokapsel. So kann ein komplett kabelloses CRT-System realisiert werden. Es wurden bereits einzelne Fallberichte veröffentlicht, in denen beide Systeme erfolgreich zusammengearbeitet haben. Eine größere Machbarkeitsstudie stand aber noch aus. Ein Team um dem französischen Kardiologen Adrien Carabelli hat daher eine europäische Studie initiiert, in denen acht PatientInnen mit beiden Systemen versorgt wurden.
Alle TeilnehmerInnen litten an Vorhofflimmern, einer Herzinsuffizienz und zeigten eine asynchrone Kontraktion des linken und rechten Ventrikels. Sie besaßen eine Indikation für die Micra Kardiokapsel und das WiSE-CRT System, da aufgrund von rezidivierenden Entzündungen oder anatomischen Besonderheiten kein konventionelles CRT-System implantiert werden konnte. Das durchschnittliche Alter der ProbandInnen lag bei 76 Jahren. Bis auf eine Frau wurden nur Männer in die Studie eingeschlossen. Am Baseline-Zeitpunkt lag die mittlere EF bei 28,4%. Die Endpunkte der retrospektiven Studie waren die erfolgreiche Implantation des WiSE-CRT Systems mit funktionierender Erkennung der Stimulation aus dem rechten Ventrikel, eine akute Reduktion der QRS-Dauer und keine Adverse Events. Die gewählte Nachbeobachtungszeit lag bei sechs Monaten.
Nach erfolgter Implantation beider Schrittmacher konnte das WiSE-CRT System bei allen acht PatientInnen erfolgreich die Stimulation des rechten Ventrikels über die Micra Kardiokapsel detektieren und synchron dazu den linken Ventrikel stimulieren. Vom Grundsatz her haben also beide Systeme miteinander funktioniert.
Dies zeigten auch die EKG-Daten. So kam es post-interventionell zu einer deutlichen Reduktion der QRS-Dauer von 204 auf 138 Millisekunden (p = 0,01). Nach sechs Monaten zeigte sich zudem eine signifikante Zunahme der EF von 28,4% auf 39,7% (p = 0,02). Bei vier PatientInnen ist die EF um mehr als 10% gestiegen. Es fand sich jedoch kein Hinweis auf eine Verbesserung der New York Heart Association (NYHA) Klasse. Ein Patient ist hat den Follow-Up-Termin nicht erreicht, da er nach vier Monaten an Herzversagen verstorben ist. Im Allgemeinen wurden in der Studie jedoch keine Device-assoziierten Adverse Events beobachtet.
Die Daten der kleinen Pilot-Studie zeigen, dass ein komplett kabelloses CRT-System keine Zukunftsmusik mehr ist und bald Einzug in den Klinikalltag halten könnte. Ein Vorteil des WiSE-CRT Systems ist die endokardiale Einbringung der Elektrode. Dadurch unterscheidet es sich von einem kabelgebundenen CRT-System, dessen Elektrode epikardial über die Herzvenen des Sinus coronarius eingebracht wird. Resultat ist eine deutlich effektivere Stimulation des linken Ventrikels und damit auch eine bessere EF, da die WiSE-CRT-Elektrode optimaler platziert werden kann und nicht auf den Verlauf des Sinus coronarius angewiesen ist. Das Micra- und WiSE-CRT-System sind aber immer noch zwei unterschiedliche Systeme, die nicht perfekt aufeinander abgestimmt sind. Eine ideale Lösung wäre daher die Implantation einer weiteren WiSE-CRT-Elektrode in den rechten Ventrikel statt eines Micra-Schrittmachers. Auch diese zweite WiSE-CRT-Elektrode könnte dann direkte Befehle vom Ultraschallsender erhalten. So ließe sich über ein "System aus einer Hand" eine komplett kabellose und vollständig synchronisierte Kammeraktion erreichen.
Quelle:
Carabelli et al. European experience with a first totally leadless cardiac resynchronization therapy pacemaker system. EP Europace, Published: 13 December 2020, https://doi.org/10.1093/europace/euaa342