Kaum hat sich die sogenannte FFR-Messung von Koronarstenosen als neuer Standard etabliert, droht ihr eventuell schon die Ablösung – jedenfalls bei stabiler Angina pectoris: Eine neue Studie zeigt, dass ein Stress-Perfusions-MRT ähnlich effektiv ist und unnötige Herzkatheter-Untersuchungen vermeidet.
Für PatientInnen mit stabiler Angina pectoris stehen heute zwei diagnostische Verfahren zur Verfügung, um der Ursache der Symptome – in der Regel ein verstopftes Herzkranzgefäß – auf die Schliche zu kommen: Einerseits kann eine invasive Herzkatheter-Untersuchung durchgeführt werden, bei der die fraktionelle Durchflussrate (FFR) von verengten Koronargefäßen gemessen wird. Liegt diese unter dem Wert 0,8, ist eine Revaskularisierung des entsprechenden Gefäßes indiziert. Eine Alternative ist das Stress-Perfusions-MRT, bei dem durch die Gabe eines Vasodilatators (typischerweise Adenosin) eine kontrollierte Angina pectoris Symptomatik ausgelöst wird. Durch die gleichzeitige Injektion eines Kontrastmittels können dann ischämische Bereiche im Herzen detektiert werden. Ab einem Ischämiebereich von mindestens 6% wird üblicherweise die Indikation zur Koronarangiographie gestellt. Der Vorteil des MRTs liegt auf der Hand: Es ist nicht-invasiv und verhindert unnötige Herzkatheter-Eingriffe. Fraglich ist jedoch, ob dadurch nicht auch gefährliche Stenosen übersehen werden. Eine jüngst im New England Journal of Medicine publizierte Studie hat beide Verfahren verglichen und liefert Antworten.
An der sogenannten MR-INFORM-Studie nahmen insgesamt 918 PatientInnen aus 16 Zentren weltweit teil, die an stabiler Angina pectoris litten. Die ProbandInnen mussten zudem mindestens zwei kardiovaskuläre Risikofaktoren mitbringen oder alternativ eine positive Ergometrie aufweisen. PatientInnen mit Herzinsuffizienz, kardialen Arrhythmien, vorheriger Bypass-OP oder mittelgradiger Niereninsuffizienz wurden von der Studie ausgeschlossen. Alle StudienteilnehmerInnen wurden zur weiteren Diagnostik randomisiert: Die eine Hälfte erhielt einen Herzkatheter mit FFR-Diagnostik, bei der anderen Hälfte wurde ein Stress-Perfusions-MRT durchgeführt. Wurde eine relevante Stenose entdeckt (FFR < 0,8 oder Ischämie in mindestens 6% des Myokards), erfolgte eine Koronarangiographie mit der Option zur Revaskularisierung. Im Anschluss wurden alle 918 PatientInnen ein Jahr nachbeobachtet, um festzustellen, ob sich die nicht-invasive MRT-Diagnostik von der invasiven FFR-Diagnostik hinsichtlich des primären Outcomes (Tod, Herzinfarkt oder erneute kardiale Revaskularisation) unterschied.
Insgesamt wurde bei 48,7% der PatientInnen aus der MRT-Gruppe der Verdacht auf eine behandlungsbedürftige Stenose gestellt, der sich in der anschließenden Koronarangiographie bei 40,5% der PatientInnen bestätigte. In der FFR-Gruppe wurden bei 45,9% der PatientInnen behandlungsbedürftige Stenosen entdeckt – damit unterschieden sich beide Behandlungsarme nicht (P = 0,11). In der FFR-Gruppe wurden die Stenosen im Anschluss jedoch deutlich häufiger revaskularisiert, entweder mittels perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) oder Bypass-OP (45,0% vs. 35,7%, P = 0,005).
In der einjährigen Nachbeobachtungszeit erreichten 3,6% der PatientInnen aus der MRT-Gruppe und 3,7% aus der FFR-Gruppe den primären Outcome. Damit gab es in beiden Gruppen ungefähr gleich viele Fälle von Tod, Herzinfarkt und erneuter Revaskularisierung. Auch hinsichtlich der Anzahl an PatientInnen, die nach 12 Monaten frei von jeglicher Angina pectoris Symptomatik waren (49,2% in der MRT-Gruppe und 43,8% in der FFR-Gruppe), gab es keine Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen (P = 0,21).
Die Daten der MR-INFORM Studie zeigen, dass eine stabile Angina pectoris mit einem kardialen Stress-Perfusions-MRT genauso gut beurteilt werden kann wie mit einer FFR-Messung. Die Ereignisraten in der einjährigen Nachbeobachtungszeit waren identisch. Eine große Überraschung ist das eigentlich nicht: Frühere Studien haben gezeigt, dass eine Revaskularisierung bei stabiler Angina pectoris keinen großen Effekt auf das Überleben oder erneute Herzinfarkte hat. Wenn daher zwei Verfahren verglichen werden, mit deren Hilfe eine Indikation zur Revaskularisierung gestellt wird, sind ähnliche Outcomes erwartbar gewesen. Die wichtige Erkenntnis der Studie liegt woanders: Verglichen mit den FFR-PatientInnen erhielten die PatientInnen aus der MRT-Gruppe deutlich weniger Herzkatheter (48% vs. 97%) und invasive Revaskularisierungen (36% vs. 45%) – bei gleichem klinischem Outcome. Im Klartext heißt das: Teure Herzkatheter-Eingriffe könnten zugunsten von günstigeren, nicht-invasiven MRTs eingespart werden. Basierend auf den Studienergebnissen ist es gut möglich, dass das kardiale MRT den diagnostischen Herzkatheter in der First-Line Beurteilung einer stabilen Angina pectoris zukünftig ablösen wird.
Quelle:
Nagel E et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 380:2418-2428. June 20, 2019.