Die fokale Therapie (FT) stellt im Idealfall eine nebenwirkungsärmere Tumorbehandlung dar. Sie ist eben keine Ganzdrüsenbehandlung, sondern therapiert ganz gezielt nur das Tumorgewebe in der Prostata. Eine moderne multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) und Fusions- oder Template-Biopsien sind Grundvoraussetzungen dafür. Die Hoffnungen in die FT seitens der Patienten sind groß, doch gibt es bisher lediglich eine einzige randomisierte Studie, die zudem nur eines der inflationär als FT bezeichneten Verfahren gegen die Standardtherapie beim PCa vergleicht – So ist die FT bis heute vor allem eines: ein experimentelles Verfahren!
Es gibt sie ganz bestimmt, doch ist ihre Anzahl eher klein: Patienten, die sich mithilfe der einschlägigen Fachliteratur belesen. Der Großteil der Patienten jedoch wird seine Informationen zum Thema FT aus dem Internet beziehen. Dort zwischen all den Versprechungen, Erfahrungsberichten und Werbetexten einiger großer Klinikbetreiber medizinisch versierte Informationen rund um die FT finden zu wollen, ist keine leichte Aufgabe. Schauen Sie gern selbst einmal nach. Unter der Begriffskombination “Fokale Therapie Prostatakrebs” finden sich aktuell mehr als 28.000 Einträge in bekannten Suchmaschinen! FT geht in der Tat zunehmend viral.
Die größte Angst vieler Männer mit Prostatakarzinom sind die drohende Harninkontinenz und die häufig auftretenden Erektionsstörungen nach radikaler Prostatektomie. Die FT verspricht hier, lediglich den Tumor, nicht aber die gesamte Drüse zu behandeln, und dadurch das Risiko solch unangenehmer Begleiterscheinungen spürbar zu verringern. Dass das Verfahren noch weit davon entfernt ist, Standardtherapie zu sein und zudem lediglich einer kleinen, eng definierten Gruppe von Patienten zugänglich sein würde, geht in der emotionalen Hoffnungsflut schnell unter.
Darüber hinaus bietet die Diskussion um die FT ausreichend Zündstoff, um das Arzt-Patienten-Verhältnis ernsthaft zu beschädigen, insbesondere dann, wenn der Patient sich auf die FT eingerichtet hat und sein behandelnder Arzt / seine behandelnde Ärztin ihm dies, wenn auch medizinisch begründet, verwehrt oder die Methode “noch gar nicht anbietet”. Daher möchten wir Ihnen in diesem heutigen Beitrag ein paar Details zur FT an die Hand geben, die Sie als Diskussionsgrundlage im Patientengespräch nutzen können und die Ihnen gleichzeitig helfen sollen, schwierige Klippen in der Argumentation sicherer zu umschiffen.
Der Begriff der fokalen Therapie umfasst heutzutage eine ganze Reihe unterschiedlicher Behandlungsansätze (z. B. HIFU, Kryotherapie, PDT, Fokale Lasertherapie, TULSA, IRE, ...), die jedoch alle das gemeinsame Ziel verfolgen, bei möglichst gleichwertiger onkologischer Wirksamkeit weniger Morbidität zu verursachen als dies mit einer standardmäßigen Ganzdrüsentherapie zu erreichen ist.
Somit stellt die fokale Therapie eine Möglichkeit dar, ganz gezielt nur einen Tumorherd innerhalb der Prostata zu behandeln und das umliegende gesunde Gewebe sowie Gefäße, Nerven und die Harnröhre zu schonen. Fokal meint also die örtlich begrenzte Behandlung eines Tumors innerhalb der Prostata. Das behandelte Areal sollte dabei kleiner als die halbe Drüse bleiben.
Die größten Herausforderungen der FT sind die Tumorlokalisation und die Tatsache, dass Prostatakarzinome (PCa) in der Mehrzahl der Fälle nicht unifokal, sondern multifokal wachsen. Nur etwa jedes fünfte PCa wird statistisch gesehen als unifokal eingestuft. Bei den multifokalen Befunden finden sich Studien zufolge neben einem größeren, Prognose-bestimmenden Indextumor im Mittel bis zu 2,9 kleinere Begleittumoren.
Die Bildgebung spielt daher neben der Pathologie bei der Entscheidung für oder gegen eine FT eine besonders wichtige Rolle. Die derzeit präziseste Diagnostik liefert die multiparametrische PIRADS-2.0-Magnetresonanztomographie (mpMRT) zusammen mit der sogenannten Fusions-Biopsie.
Auch wenn viele Ausführungen rund um die FT bereits so klingen, als handele es sich um ein etabliertes Operationsverfahren für Patienten mit PCa, so ist dem mitnichten so. Dies sollte Patienten auch stets ganz offen kommuniziert werden. Sowohl die deutsche S3-Leitlinie als auch die aktuell gültige EAU-Leitlinie empfehlen die Anwendung der FT als experimentelles Verfahren nur im Rahmen klinischer Studien und nicht im Rahmen der Standardversorgung!
Darüber hinaus gibt es die folgenden Kriterien, nach denen Patienten als “für die FT geeignet” ausgewählt werden können:
Konsens besteht zudem darin, dass Patienten mit sehr niedrigem Risiko eher der Aktiven Überwachung (AS) zugeführt werden sollten. In ihrem Fall wäre auch eine FT durchaus als eine Übertherapie zu werten.
Cave: Immer sollen die Patienten umfassend, sorgfältig und persönlich zu den individuellen Therapieoptionen für das Prostatakarzinom beraten werden, insbesondere auch zu den Standardtherapien. Denn nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) soll die FT nicht außerhalb klinischer Studien angeboten werden!
Derzeit werden von der EAU-Leitlinie einzig die HIFU und die Kryotherapie als potenziell einsetzbare Verfahren beurteilt. Von britischer Seite gibt es indes für ein weiteres Verfahren, als TOOKAD® bezeichnet, ein negatives Votum.
Wissenschaftlich betrachtet haben alle derzeit in der FT untersuchten Verfahren Vor- und Nachteile, die häufig von der Tumorlokalisation und der Tumorgröße abhängen. So wird sich möglicherweise zukünftig zeigen, dass im individuellen Fall sogar mehrere Methoden für die FT sinnvoll miteinander kombiniert werden sollten. Posteriore Läsionen sind beispielsweise besser mit dem HIFU, anteriore Tumoren hingegen mit Kryotherapie und apikale Läsionen mithilfe der Brachytherapie zu behandeln.
Eine wichtige, jedoch bisher in Studien noch ungeklärte Frage ist die nach den Erfolgsaussichten der FT. Der Therapieerfolg der FT ist derzeit noch nicht definiert, sodass Patienten regelmäßig nachzukontrollieren sind. Zur ordentlichen Nachsorge gehören daher die regelmäßige MRT-Bildgebung sowie Kontrollbiopsien. Zusätzlich sollten Sie die Lebensqualität Ihrer Patienten im Blick behalten, z. B. mittels einschlägiger Fragebögen wie dem IPSS (International Prostate Symptom Score) oder dem IIEF (International Index of Erectile Function).
Sollten suspekte Herde persistieren oder sich Tumoren neu bilden, dann sind diese nach MRT gezielt zu biopsieren. Aber auch ein unauffälliges MRT verlangt mindestens eine gezielte Re-Biopsie etwa nach einem Jahr. Diese Empfehlung gründet sich vor allem darauf, dass bisher noch völlig unklar ist, wie das erfolgreich behandelte Areal im MRT idealerweise aussieht.
Wichtig: Analog zur aktiven Überwachung ist das behandelte Areal gezielt und die übrige Prostata systematisch zu biopsieren.
Zu jeder Therapieplanung mit FT gehört auch eine valide Salvage-Strategie für den Fall, dass die FT versagt und Tumorgewebe übersehen wurde oder es zu einem Progress kommt. Auch hier ist die Datenlage bisher wenig aussagekräftig. Grundsätzlich scheint eine Strahlentherapie nach erfolgloser FT jedoch durchführbar.
Bei der Salvage-Prostatektomie nach FT sind die Daten hingegen nicht so eindeutig. Aus den wenigen verfügbaren Studien geht dazu hervor, dass z. B. eine TOOKAD® die Operabilität für eine Prostatektomie nicht negativ beeinträchtigt. Eine weitere kleine Studie berichtet davon abweichend, dass nach erfolgloser FT sowohl die onkologische Kontrolle als auch das funktionelle Ergebnis mit Blick auf das Erektionsvermögen des Patienten eingeschränkt waren. Auf dem diesjährigen EAU-Kongress in Barcelona wurde dieses schlechtere Outcome einer Salvage-Prostatektomie nach erfolgloser FT ebenfalls bestätigt.
Wichtig: Patienten sind daher im Beratungsgespräch vor Durchführung der FT auf dieses möglicherweise bestehende Risiko eines schlechteren Outcomes in der Salvage-Therapie nach FT-Versagen hinzuweisen.
Haben Sie selbst auch bereits Erfahrungen mit Patienten gemacht, die unbedingt mithilfe einer FT behandelt werden möchten? Nutzen Sie die FT trotz ihres derzeitigen Status als “experimentelles Verfahren” im Praxisalltag? Unter welchen Voraussetzungen wenden Sie sie an? Diskutieren Sie gern Ihre Erfahrungen und Ansichten zum Thema mit den Kolleginnen und Kollegen unter diesem Blogbeitrag.
Quellen:
EAU-Kongress 2019, Barcelona
Ganzer R et al., Urologe 2017; 56:1335–1346
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, AWMF-Registernummer 043-022OL (Stand: 01.04.2018)
Mottet N et al., EAU Guidelines on Prostate Cancer 2018
Schostak M, Urologe 2019; https://doi.org/10.1007/s00120-019-0862-0