Prof. Dr. med. Jens Bedke (Tübingen) erklärte anlässlich des virtuellen EAU 2020, weshalb er die Behandlung von M0 CRPC-Patienten mit Androgenrezeptor-gerichteten Therapien nicht in jedem Fall empfiehlt. Ein Argument ist die fehlende Sicherheit bei der Diskriminierung zwischen M0 CRPC und mCRPC.
Die EAU-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms empfiehlt klar den Einsatz von Enzalutamid, Apalutamid oder Darolutamid für Patienten mit M0 CRPC und hohem Risiko für eine Metastasierung (PSA-DT < 10 Monate). Diese Empfehlung basiert im Wesentlichen auf den Ergebnissen der drei Zulassungsstudien PROSPER, SPARTAN sowie ARAMIS. In allen drei Studien waren signifikante Verbesserungen im metastasenfreien Überleben und im Gesamtüberleben gezeigt worden.
Ein tieferer Blick in die drei Studien wirft jedoch Fragen auf: Handelt es sich womöglich um Trojanische Pferde? Der Blick auf das, was wir wissen, verklärt womöglich den Blick auf jenes, das wir noch nicht oder nicht sicher wissen.
Stellen Sie sich einen Patienten vor, der mit einer PSA-DT von 1,7 Monaten bei Ihnen vorstellig wird. mpMRI, Knochenszintigrafie und CT sind negativ. Ist dieser Patient somit metastasenfrei? Nehmen Sie das PSMA-PET/CT hinzu und plötzlich sehen Sie zwei positive Signale in den iliakalen und präsakralen Lymphknoten. Der Patient ist demnach metastasiert.
In den PROSPER-, SPARTAN- und ARAMIS-Studien wurden alle Patienten lediglich mittels CT und Knochenszintigrafie evaluiert. Eine Metastasierung der Studienteilnehmer kann demnach gar nicht zweifelsfrei ausgeschlossen werden.
Die Zeit bis zur Metastasierung lag in den drei Zulassungsstudien für Placebo zwischen 14 und 18 Monaten. In dieser Zeit litten die Patienten der Placebogruppe signifikant weniger häufig unter Fatigue, Fallneigung und Knochenbrüchen. Alle drei sind Nebenwirkungen der androgenrezeptor-gerichteten Therapie, welche die Lebensqualität der Männer erheblich einschränken.
Ein wichtiger Indikator für das Metastasierungsrisiko ist die PSA-Verdopplungszeit (PSA-DT). Je kürzer sie ist, desto größer ist das entsprechende Risiko. In PROSPER, ARAMIS und SPARTAN lag die PSA-DT der eingeschlossenen Studienteilnehmer zwischen 3 und 8,9 Monaten.
In den EAU-Leitlinien wird jedoch bereits eine PSA-DT < 10 Monate als höheres Risiko für eine Metastasierung angenommen. Die mittlere Zeit bis zur Metastasierung lag in den drei Studien zwischen 14 und 18 Monaten. Es bestand somit auch hier eine größere Wahrscheinlichkeit für unentdeckte Fälle mit metastasiertem bzw. oligometastasiertem CRPC.
Interessant ist, dass Studien zufolge Patienten mit einer PSA-DT > 9 Monaten eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, an anderen Ursachen als dem Prostatakarzinom zu versterben. Dahingegen haben Patienten mit einer PSA-DT < 9 Monaten ein steigendes Risiko, an ihrem Prostatakarzinom zu versterben. Sollte dies nicht für die Therapie berücksichtigt werden?
Daraus ergibt sich: Patienten mit M0 CRPC und kurzer PSA-DT (< 3 Monate) sollen therapiert werden. Aber muss dies zwingend mit einer androgenrezeptor-gerichteten Behandlung erfolgen? Hierzu haben die verschiedenen Fachgesellschaften durchaus differenzierte Empfehlungen.
So sehen beispielsweise die RadiologInnen, anders als die UrologInnen, die Radiotherapie bzw. die Operation als Erstlinienoption beim M0 CRPC an. Die klassische Chemotherapie sowie die neuen antiandrogenen Therapieoptionen werden u.a. von der Spanischen Gesellschaft für Radioonkologie in der Erstlinie zu 100% abgelehnt, wie die Gesellschaft im vergangenen Jahr mithilfe eines Konsensuspapiers verlauten ließ.
Ebenso könnte das 68Ga-PSMA zukünftig beim oligometastasierten CRPC als lokale Therapieoption weiter an Bedeutung gewinnen, wie aus einer weiteren Studie hervorging. "Letztenendes", so Prof. Bedke zum Abschluss seiner Ausführungen, "kommt es darauf an, eine gute Patientenvorauswahl zu treffen, denn die beste Lebensqualität haben sie ganz ohne Pillen."
Quelle:
Bedke J (Tübingen). M0 CRPC: Do not use androgen receptor targeted treatment. In: Session: Thematic session 03: Management of patients with CRPC in 2020; EAU 2020, 17.07.2020