Hormonelle Kontrazeption: neue S3-Leitlinie als evidenzbasierte Entscheidungshilfe

Was lange währt … Seit einem halben Jahr steht erstmals eine S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung zur Verfügung.

Seit 1972 können sich Frauen in Deutschland der hormonalen Kontrazeption in freier Wahl bedienen. Auf diesen Umstand wird im kurzen Vorwort der aktuellen S3-Leitlinie „Hormonelle Empfängnisverhütung“ verwiesen, die nach einer mehrmonatigen Vorlaufphase als Konsultationsfassung seit dem 1. August 2019 auf der AWMF-Website verfügbar ist. Nach dem Verständnis der Autoren handelt es sich um eine „evidenzbasierte Entscheidungshilfe für Ärztinnen und Ärzte für eine individuell geeignete, sichere und nebenwirkungsarme oder -freie Methode der hormonellen Empfängnisverhütung bei Frauen“.1

Zweiter Teil zur nicht-hormonellen Empfängnisverhütung soll folgen

Mittelfristig („2–4 Jahre“) geht es den federführenden Fachgesellschaften DGGG, OEGGG und SGGG um die Kommunikation ihrer Leitlinie in den Zielgruppen und um die inhaltliche Implementierung in das Medizinstudium. Als aktiv zu informierende Zielgruppen werden dabei „Laien/AnwenderInnen, Facharztgruppen (Frauenärzte, Allgemeinmediziner, Pädiater) und Apotheker“ benannt. Der Kreis der Fachbereiche und Adressaten wird anschließend noch weiter gefasst und detailliert aufgelistet. Das neue Empfehlungswerk ersetzt zum Teil die alte S1-Leitlinie „Empfängnisverhütung“ und gilt bis Juli 2024. Im Vorwort wird auch ein zweiter Teil der S3-Leitlinie angekündigt, der sich mit nicht-hormonellen Kontrazeptiva beschäftigen soll.

Enormer Beratungsbedarf

Als evidenzbasiertes Entscheidungsinstrument bei einem zentralen Beratungsthema in der frauenärztlichen Praxis dürfte die S3-Leitlinie hochwillkommen sein. Das Spektrum an hormonalen Kontrazeptiva ist breit und facettenreich. Einerseits ist die Informiertheit der Anwenderinnen begrenzt, andererseits wird ihr enormer Informationsbedarf seitens der Gynäkologen offenbar teilweise unterschätzt2,3. Angesichts der – auch medial geschürten – Verunsicherung im Umgang mit Hormonen ist die umfassende und individuell optimierte Kontrazeptionsberatung heute, ungeachtet ihrer unzureichenden Abbildung im Honorarsystem, ebenso wichtig wie herausfordernd.

VTE-Risiko im Fokus

Der eigentliche Empfehlungstext der S3-Leitlinie umfasst 167 Seiten und ist den folgenden Themenbereichen gewidmet:

  1. Venöse thromboembolische Ereignisse (VTE)
  2. Arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE)
  3. Zusatzeffekte (Einfluss auf Hirsutismus, Körpergewicht, kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2; Auswirkung auf Leberadenom-Risiko; Unterschiede im Nutzen-Risiko-Profil im Langzeitzyklus)
  4. Wirksamkeit (Adipositas; Notfallkontrazeption; Dysmenorrhoe; Hypermenorrhoe)
  5. Knochen/Psyche
  6. Onkologie

Besondere Bedeutung misst die S3-Leitlinie dem VTE-Risiko zu, das zuerst und mit 30 Seiten am ausführlichsten abgehandelt wird. Nachfolgend sind einige wichtige Empfehlungen aus den sechs Kapiteln zusammengefasst.

1. Venöse thromboembolische Ereignisse (VTE)

Evidenzbasiertes Statement (S) / Evidenzbasierte Empfehlung Grad
(Evidenz / Empfehlung) 		Seite
VTE-Risiko
S1 Kombinierte Kontrazeptiva erhöhen das VTE-Risiko signifikant. Dies gilt explizit auch für die parenteralen Anwendungen (Vaginalring, Verhütungspflaster). Gestagenmonopräparate sind, ausgenommen die 3-Monats-Spritze (DMPA), nicht mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert. 2++ / 40
E1 Vor Verordnung von kombinierten Kontrazeptiva soll eine individuelle Erhebung des VTE-Risikos erfolgen. Bei erhöhtem VTE-Risiko sollen kombinierte Kontrazeptiva nicht angewandt werden. 2++ /A 40
E2 Bei Frauen mit erhöhtem VTE-Risiko können Gestagenmonopräparate angewandt werden (Ausnahme DMPA). 2++ /0 40
S2 Der Gestagenanteil in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KOK) beeinflusst das venöse Thromboembolierisiko. Gestagenmonopräparate sind nicht mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert (Ausnahme DMPA). 2- / 43
E3 Bei Verordnung von KOK sollen nach sorgfältiger Erhebung der Eigen- und Familienanamnese bezüglich einer venösen Thromboembolie (VTE) Präparate der 2. Generation bevorzugt werden. Das gilt vor allem für Erstanwenderinnen. In besonderen klinischen Situationen kann – nach individueller Risikoabschätzung und Aufklärung der Patientin – über das damit verbundene erhöhte VTE-Risiko eine Verordnung anderer KOK erfolgen. 2- /A 44
E4 Frauen mit einer aktuellen oder einer früheren VTE soll von der weiteren Verwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva abgeraten werden, sofern sie nicht durch eine Antikoagulation vor einer Rezidiv-VTE geschützt sind. 2++ /A 46
S5 Für Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinkonsum in Kombination mit KOKs und Gestagenmonopräparaten ergibt sich kein konsistenter Inhalt für ein dadurch relevant erhöhtes venöses Thromboserisiko. Die Studienlage ist allerdings limitiert. 3/ 55
E8 Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinkonsum sind kardiovaskuläre Risikofaktoren, die bei der Verschreibung von KOKs oder Gestagenmonopräparaten berücksichtigt und nach Möglichkeit optimiert werden sollten. Bei Frauen mit den genannten Komorbiditäten besteht keine Kontraindikation im Hinblick auf ein venöses Thromboserisiko. Siehe Kapitel 2 bezüglich des arteriellen Risikos. Expertenkonsens 55
Kontrazeption und Antikoagulation
E5 Für systemische Gestagen-Monopräparate (Ausnahme DMPA/NET-Depot-Präparate) und das LNG-IUS überwiegen die Vorteile einer effektiven Kontrazeption gegenüber den potentiellen VTE-Risiken. Für die Verwendung von LNG-IUS oder eines Kupfer-IUD stellt eine stattgehabte VTE keine Kontraindikation dar. Experten-konsens 47
S3 Während einer Antikoagulation ist eine effektive Kontrazeption zur Vermeidung ungeplanter Schwangerschaften und der damit verbundenen Risiken (z. B. Thromboembolien, Embryopathie) erforderlich. Expertenkonsens 51

2. Arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE)

Evidenzbasiertes Statement (S) / Evidenzbasierte Empfehlung Grad
(Evidenz / Empfehlung) 		Seite
ATE-Risiko
S6 Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für ischämische Hirninfarkte und Myokardinfarkt. 2- / 64
E9 Frauen mit Hypertonus (systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg) sollten keine östrogenhaltigen Kontrazeptiva verwenden. 2- /B 65
S8 Das relative Risiko für Myokardinfarkte beträgt unter kombinierten oralen Kontrazeptiva 1,6 (95% CI 1,3-1,9), das für ischämische Hirninfarkte 1,7 (95% CI 1,5-1,9). Diese arteriellen thromboembolischen Ereignisse korrelieren mit der Dosis von Ethinylestradiol: daher sollte eine möglichst geringe Östrogendosis bevorzugt werden. 2- / 66
S9 Orale Gestagenmonopräparate (POP) scheinen das Risiko arterieller Thromboembolien nicht zu erhöhen. 2- / 67
E12 Die Dreimonatsspitze mit DMPA sollte bei Frauen mit kardiovaskulären Risikofaktoren mit Vorsicht verordnet werden, da die hochdosierten Gestagene einen negativen Einfluss auf die Bluttfettwerte haben. 2- /B 67
E13 Orale sowie ausgewählte nicht orale Gestagen-Mono-Präparate (Implantat sowie LNG-IUS) können auch bei Frauen mit kardiovaskulären Risiken verordnet werden. 2- /B 67
Migräne
E14 Bei Migräne mit Aura sollen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nicht verordnet werden. Beim Auftreten einer Migräne mit Aura unter Einnahme einer kombinierten hormonellen Kontrazeption soll die Einnahme beendet werden. 2- / A 74
S10 Migräne mit Aura erhöht das Risiko für den ischämischen Hirninfarkt. Das bei Frauen mit Migräne mit Aura erhöhte Risiko für ischämischen Hirninfarkt wird durch die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva weiter erhöht. 2- / 74
E15 Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura, aber ohne zusätzliche ATE-Risikofaktoren, können Gestagen-Mono-Kontrazeptiva verordnet werden. Bei Neuauftreten einer Migräne mit Aura unter einem Gestagen-Mono-Kontrazep-tivum sollte dieses abgesetzt werden. 2- / 0 75
E16 Migränepatientinnen können bei Bedarf unbedenklich die derzeit zur Verfügung stehenden Medikamente der Notfallkontrazeption anwenden. 2- / 0 75
Ovarialzysten
E17 Kombinierte orale Kontrazeptiva sollen nicht zur Behandlung von Ovarialzysten angewendet werden. 1++ / B 80
Stillperiode
E20 Stillende Frauen können Gestagen-Mono-Kontrazeptiva zur Kontrazeption anwenden. 2- / 0 84
E21 Während einer Antikoagulation ist eine effektive Kontrazeption zur Vermeidung ungeplanter Schwangerschaften und der damit verbundenen Risiken (z. B. Thromboembolien, Embryopathie) erforderlich. 2- / 0 85

3. Zusatzeffekte

Evidenzbasiertes Statement (S) / Evidenzbasierte Empfehlung Grad
(Evidenz / Empfehlung) 		Seite
Körpergewicht
S17 Bei der Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva wurde kein signifikanter Anstieg des Körpergewichts beobachtet. Unter DMPA wurde ein anwendungsdauerabhängiger Anstieg des Körpergewichts beobachtet. 2- / 96
Diabetes
S18 Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva können bei Frauen mit Diabetes (Typ I und Typ II) angewandt werden, wenn sekundäre Gefäßschäden ausgeschlossen sind. Zusätzliche Risiken, wie Hypertonus oder Rauchen, stellen eine Kontraindikation für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva dar. 2- / 100
E19 Bei Frauen mit Diabetes (Typ I und Typ II) unter 35 Jahren und ohne weitere Komorbiditäten (z. B. Hypertonus, Gefäßschäden, Rauchen) überwiegt der Nutzen die Risiken durch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva. 2- / 0 100
Langzeitzyklus
S19 Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva besitzen im konventionellen Einnahmezyklus und im Langzyklus eine gleich hohe kontrazeptive Sicherheit. Es gibt keinen Hinweis auf unterschiedliche Gesundheitsrisiken. Menstruations-assoziierte Beschwerden treten in Langzyklen in geringerem Maße auf als bei einer konventionellen KOK-Anwendung. 2- / 107
E30 Bei menstruations-assoziierten Beschwerden (Dysmenorrhoe, katameniale Kopfschmerzen [Migräne], intestinale Irritationen und Blutungstage) sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva im Langzyklus der konventionellen Anwendung überlegen. 2- / 0 108

4. Wirksamkeit

Evidenzbasiertes Statement (S) / Evidenzbasierte Empfehlung Grad
(Evidenz / Empfehlung) 		Seite
Adipositas
S20 Es gibt keine Belege, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva bei adipösen Frauen reduziert ist. Allerdings sind die Daten für Adipositas Grad II oder III widersprüchlich. Möglicherweise besteht eine reduzierte Wirksamkeit bei Anwendung des kombinierten hormonellen Pflasters und höherem Körpergewicht. 2- / 111
E31 Bei Adipositas Grad II (BMI 35,0–33,9 kg/m2) und III (BMI > 40 kg/m2) sollten IUS oder nicht-hormonelle Kontrazeptiva angeboten werden. Expertenkonsens 111
Notfallkontrazeption
S21 Es gibt Hinweise, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Notfallkontrazeptiva, insbesondere von LNG-haltigen Notfallkontrazeptiva, bei adipösen Frauen reduziert ist. 1- / 115
E32 Adipöse Frauen mit dem Wunsch nach einer Notfallkontrazeption sollten über die Effektivität aller Optionen, inklusive des Kupfer-IUS aufgeklärt werden, welches unabhängig vom Körpergewicht die effektivste Methode zur Notfallkontrazeption darstellt. Ab einem BMI ≥ 30kg/m2 sollte ein Kupfer-IUS als Notfallkontrazeption empfohlen werden. 1- / B 115

5. Knochen/Psyche

Evidenzbasiertes Statement (S) / Evidenzbasierte Empfehlung Grad
(Evidenz / Empfehlung) 		Seite
Prämenstruelles Syndrom (PMS)
S26 Es gibt keinen Nachweis eines Einflusses der zyklischen Gabe kombinierter hormoneller Kontrazeptiva und Gestagen-Mono-Kontrazeptiva auf das PMS. Allerdings können im Langzyklus kombinierte hormonelle Kontrazeptiva zu einer Beschwerdelinderung beitragen. Bei PMDD können drospirenonhaltige kombinierte orale Kontrazeptiva zu einer Reduktion der Beschwerden führen. Allerdings wurde auch ein großer Plazebo-Effekt nachgewiesen. Es ist derzeit unklar, ob der Effekt auch nach drei Monaten Therapiedauer erhalten bleibt. 1- / 133
E33 Der Einsatz kombinierter oraler Kontrazeptiva im Langzyklus zur Therapie des PMS sowie der Einsatz kombinierter Drospirenon-haltiger Kontrazeptiva zur Therapie von PMDD kann unter individueller Risikoabwägung (Thrombose) er-wogen werden. Expertenkonsens 133
Frakturrate
S27 Es gibt keinen Nachweis eines Einflusses von KOK auf das Frakturrisiko. Allerdings bestehen lediglich Kohorten- sowie Fall-Kontroll-Studien und keine RCT’s mit ausreichender Beobachtungsdauer. Lediglich in spezifischen Subgruppen wurde ein erhöhtes Frakturrisiko beobachtet. Ob eine KOK vor Erreichen der peak bone mass (PBM) einen ungünstigen Einfluss auf das Frakturrisiko hat, kann derzeit nicht beantwortet werden. 2- / 126
E37 DMPA sollte nicht als Kontrazeptivum der ersten Wahl empfohlen werden. Bei Anwendung von DMPA sollte die Anwendungsdauer möglichst kurz sein. 2- / B 128
Anorexia nervosa
E38 Bei Patientinnen mit Anorexia nervosa sollten kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nicht zur Steigerung der Knochendichte eingesetzt werden. 1- / B 142
Depression
S30 Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen. 2- / 148
E39 Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, sollten über das mögliche Auftreten von Stimmungsschwankungen aufgeklärt werden. Expertenkonsens 148
S31 Die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva führt nicht zu einer Verschlechterung präexistenter Depressionen. Einige Studien weisen auf eine Besserung depressiver Symptome unter KOK hin. 2+ / 149
Libido
S32 Hormonelle Kontrazeptiva können – neben vielen anderen Faktoren – einen Einfluss auf die weibliche Sexualität und Libido im Sinne einer Zu- oder Abnahme haben. Die Studienergebnisse weisen darauf hin, dass die Mehrzahl der Frauen keine Veränderung bemerkt. 2- / 153
Interaktionen
E41 Alle Frauen sollten beraten werden, die ein enzyminduzierendes Medikament verschrieben bekommen, , eine zuverlässige Kontrazeption anzuwenden, die durch Enzyminduktion unbeeinflusst ist. Expertenkonsens 156
E43 Eine Durchbruchsblutung bei gleichzeitiger Anwendung von KOK und enzyminduzierenden Medikamenten kann ein Zeichen sein für mangelnde Ethinylestradiol-Serumkonzentrationen. Wenn andere Ursachen (z. B. Chlamydieninfektion) ausgeschlossen sind, kann eine EE-Erhöhung bis max. 70 μg erwogen werden. Expertenkonsens 157
E49 Zusätzliche Verhütungsmethoden sind nicht notwendig während oder nach der Einnahme von Antibiotika, die nicht enzyminduzierend wirken. Expertenkonsens 160
E50 Frauen sind über die richtige Anwendung der KOK während einer Krankheitsphase gut aufzuklären. Sollte jedoch das Antibiotikum oder die Erkrankung zu Erbrechen und Diarrhoe führen, sind zusätzliche Verhütungsmethoden zu empfehlen. Expertenkonsens 160

6. Onkologie

Evidenzbasiertes Statement (S) / Evidenzbasierte Empfehlung Grad
(Evidenz / Empfehlung) 		Seite
Mammakarzinom
S35 Ob hormonelle Kontrazeptiva die Inzidenz für ein Mammakarzinom erhöhen, ist unklar. Eine geringgradige Risikoerhöhung sowohl während als auch nach Anwendung orale Kontrazeptiva kann nicht ausgeschlossen werden. 2- / 174
E53 Hormonelle Kontrazeptiva sollten bei Frauen nach Mammakarzinom nicht angewandt werden, da ihre Sicherheit hinsichtlich des Rezidivrisikos nicht belegt ist. Expertenkonsens 180
Ovarialkarzinom
S36 Hormonelle Kontrazeptiva sind mit einer Risikoreduktion für die Entstehung eines Ovarialkarzinoms assoziiert. Der risikoreduzierende Effekt ist von der Dauer der Anwendung abhängig und ist bis zu 30 Jahre nach Absetzen des hormonellen Kontrazeptivums beobachtbar. 2- / 177
Zervixkarzinom
S38 Kombinierte Kontrazeptiva sind mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines Zervixkarzinoms während der Einnahme und bis zu 20 Jahre nach Absetzen des kombinierten Kontrazeptivums assoziiert. Die Stärke des Effektes ist mit der Einnahmedauer assoziiert. 2- / 181
Endometriumkarzinom
S39 Hormonelle Kontrazeptiva sind mit einer Risikoreduktion für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms assoziiert. Die Stärke des Effektes ist von der Einnahmedauer abhängig. 2- / 184
Kolonkarzinom
S40 Hormonelle Kontrazeptiva sind mit einer Risikoreduktion für die Entstehung eines Kolonkarzinoms assoziiert. 2- / 187

Referenzen:

  1. S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: Januar 2020. Version: 1.1. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-015.html
  2. Merki-Feld GS et al. Are there unmet needs in contraceptive counselling and choice? Findings of the European TANCO Study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2018;23(3):183-93
  3. Oppelt P et al. Situation of Adolescent Contraceptive Use in Germany. Geburtshilfe Frauenheilkd 2018;78(10):999–1007

Abkürzungen:
AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
BMI = Body Mass Index
DGGG = Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
DMPA = Depot-Medroxyprogesteronacetat
FNH = fokal noduläre Hyperplasie
IUD = Intrauterinpessar (intrauterine device)
IUS = Intrauterinsystem
KOK = kombinierte orale Kontrazeptiva
LNG = Levonorgestrel
NET = Norethisteron
OEGGG = Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
PMDD = Premenstrual Dysphoric Disorder
RCT = randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial)
SGGG = Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe