Der Hypogonadismus tritt im Wesentlichen in drei hormonellen Konstellationen auf, die für die spätere Behandlung wichtig sind zu erkennen. Ist Testosteron vermindert und sind LH/FSH gleichzeitig erhöht, so liegt der hypergonadotrope Hypogonadismus vor. Testosteronmangel kombiniert mit normalen LH/FSH-Werten führt zum normogonadotropen Hypogonadismus. Sind Testosteron und LH/FSH hingegen zugleich vermindert, liegt schließlich ein hypogonadotroper Hypogonadismus vor. Ursache für Letzteren sind meist Störungen in der hypothalamisch-hypophysären Achse. In der Folge zeigt sich neben den Symptomen des Testosteronmangels auch eine ausgeprägte Fertilitätsstörung durch mangelnde Spermienreifung.
Gibt man dem hypogonadalen Patienten in der Regel Testosteron von außen als Depot bzw. Gel zum Ausgleich des Testosteronmangels, verbietet sich ein solches Vorgehen beim hypogonadalen Mann mit Kinderwunsch. Die Zufuhr von Testosteron würde über einen negativen Feedback-Mechanismus zu weniger Gonadotropinen führen. Dadurch wird wiederum die Spermatogenese zusätzlich gehemmt, was dem Kinderwunsch entgegensteht.
Aus diesem Grund stützt sich die Therapie hypogonadaler Männer mit Kinderwunsch auf Präparate, welche die körpereigene Testosteronproduktion wieder anregen und die Spermienbildung fördern. Zur Funktionssteigerung der Leydig-Zellen bietet sich die Substitution von hCG an. Liegt der FSH-Wert zusätzlich niedriger als normal, soll auch FSH substituiert werden. Daneben bieten sich weitere medikamentöse Therapieversuche im off-label-use an, wie beispielsweise mit Tamoxifen oder Clomifen, welche FSH und die Leydig-Zellen gleichermaßen unterstützen. Daraus resultierende Behandlungsrisiken sind jedoch vorab mit dem Patienten zu diskutieren.
Eine in der heutigen Zeit immer häufiger auftretende Gruppe von hypogonadalen Männern sind übergewichtig bis adipös. Bei ihnen ist der Testosteronmangel meist der gesteigerten Aromatase-Funktion im Fettgewebe geschuldet. Dadurch wird das Testosteron des Mannes verstärkt zu Estrogenen abgebaut, woraus beispielsweise ein sekundärer Testosteronmangel resultiert.
“Für die Behandlung von hypogonadalen Männern mit ausgeprägter Adipositas kommen ebenfalls Aromatase-Hemmer im off-label-use in Frage. Diese blockieren das entsprechende Enzym, wodurch weniger Testosteron abgebaut wird”, so Prof. Dr. med. Michael Zitzmann (Münster) während seiner Präsentation auf dem diesjährigen 68. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Leipzig. Langfristig ist aber ebenso an ein Bewegungsprogramm sowie eine Ernährungsanpassung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion zu denken. Denn: Weniger Fettgewebe bedeutet schließlich weniger Testosteronabbau durch die Aromatase.
Mit Enclomifencitrat gibt es darüber hinaus eine experimentelle Substanz, die sich in einer ersten Studie als geeignet erwiesen hatte, Testosteron ebenso wie FSH zu erhöhen. Im Vergleich dazu verursachte von außen zugeführtes Testosteron binnen kurzer Zeit (innerhalb eines Monats) eine messbare Abnahme der FSH-Werte.1
Quelle:
Vortrag Prof. Zitzmann “Der hypogonadale Kinderwunschpatient: Wie behandeln?” Session F10 “Andrologie”, 68. DGU-Kongress 2016, Leipzig.