Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist in den meisten Fällen hoch wirksam. Überlappen PrEP und HIV-Infektion, kann es schwierig werden, die Diagnose zu stellen. Michael J. Peluso, University of California, San Francisco (USA), stellte bei der virtuellen CROI im März 2020 die bislang größte Fallserie von Erkrankten vor, die unter PrEP eine frühe HIV-Infektion entwickelten.
Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) schützt etwa 3 Mio. Menschen weltweit vor einer HIV-Infektion. Sie ist sehr wirksam, wenn sie entsprechend den Empfehlungen eingesetzt wird.
Ein Versagen der PrEP bei guter Adhärenz ist selten, weltweit sind hierzu nur 7 Fälle publiziert. Wird eine PrEP bei Personen mit nicht erkannter HIV-Infektion eingesetzt, also überlappend, kann dies den Nachweis der viralen Antigene erschweren und die Antikörper-Antwort verzögern.
In die UCSF Treat Acute HIV Study waren zum Zeitpunkt der Analyse 58 Testpersonen im medianen Alter von 30 Jahren aufgenommen worden. 87% waren Männer, die Sex mit Männern hatten. 34 Personen hatten keine PrEP verwendet, 13 hatten eine PrEP angewendet, aber nicht in mindestens 10 Tagen vor der Diagnose. Bei 11 Erkrankten gab es ein Überlappen von PrEP und HIV-Nachweis.
Bei 5 dieser 11 Testpersonen war eine PrEP initiiert worden, sie wurden dann jedoch HIV-positiv getestet. 6 PatientInnen erkrankten unter der PrEP an einer HIV-Infektion. Es konnte beobachtet werden, dass Personen mit Überlappung von PrEP und HIV-Infektionen eine niedrige Viruslast und uneinheitliche Testergebnisse aufwiesen. Peluso stellte drei typische Testpersonen aus dieser Überlappungs-Gruppe vor.
Fall 1 war ein 31jähriger Mann, der zuvor keine PrEP verwendet hatte. Vier Tage vor Beginn der PrEP hatte er Sexualkontakt mit einem HIV-positiven Partner, der dachte, er sei supprimiert. Bei der Untersuchung zum Beginn der PrEP war ein Antikörpertest negativ, er begann die PrEP mit TDF/FTC. An Tag 7 der PrEP wurde gepoolte HIV-RNA von der ersten Untersuchung positiv. Der Antigen-Antikörper-Test war ebenfalls positiv. Die Plasma-HIV-RNA lag über 200 Kopien. Die Genotypisierung ergab M1841-Mutanten. Um festzustellen, ob die Mutation erworben oder erst im Patienten entstanden war, wurde die Probe von Tag 0 genotypisiert – hier fand sich Wildtyp-Virus. Dies weist darauf hin, dass sich diese Resistenz unter der PrEP mit TDF/FTC rasch entwickelt hat.
"Häufig wird eine frisch erworbene HIV-Infektion aufgrund einer PrEP-Konsultation erkannt", erläuterte Peluso. Eine übertragene M184V/I-Resistenz ist selten, aber man weiß, dass sie mit einem Versagen der PrEP einhergeht. In diesem Fall entwickelte sich die Resistenz sehr rasch unter TDF/FTC. Durch einen Test auf Plasma-HIV-RNA während der PrEP oder bei Beginn könnte man zusätzlich Hochrisiko-Personen mit okkulter akuter HIV-Infektion erkennen.
Bei Fall 2 handelte es sich um einen 24jährigen Mann, der seit etwa 1 Jahr eine PrEP anwendete und zu einer Kontrolle kam. 3 Monate zuvor war ein Antigen-Antikörper-Test negativ gewesen. Ein Monat vor der Kontrolle war er für etwa 2 Wochen verstärkt sexuell aktiv, er hatte schätzungsweise 45 Partner innerhalb von 2 Wochen. Bei der Kontrolluntersuchung hatte er einen positiven Antikörper-Antigen-Test, einen negativen Differenzierungs-Assay und einen positiven Plasma-RNA-Nachweis. Der Test wurde nach einer Woche wiederholt und führte zu ähnlichen Ergebnissen. Ein quantitativer RNA-Test mit einer Grenze von 20 Kopien/ml war negativ. Er blieb weiter auf der PrEP und wurde in die Studie zur frühen HIV-Infektion aufgenommen. Nach einem Monat war der Antigen-Antikörper-Test negativ und es war keine Plasma-RNA nachzuweisen. Detaillierte Untersuchungen belegten jedoch, dass er infiziert war. Eine antiretrovirale Therapie wurde eingeleitet.
Problematisch ist an diesem Fall, dass das Ausmaß der Adhärenz nicht bekannt war. Peluso definierte ihn als einen Hypothesen-generierten Fall: Wenn der Expositionslevel sehr hoch ist, könnte eine PrEP möglicherweise weniger schützen. In diesem Fall kam es zu einer Sero-Reversion und spezielle Assays waren zur Bestätigung der Diagnose erforderlich. Die PrEP könnte in diesem Fall mi den zahlreichen Kontakten des Mannes überfordert gewesen sein - trotz Adhärenz. Nach statistischen Modellen könnten mehr als 90 sexuelle Kontakte pro Monat die PrEP überfordern.
Fall 3 war ein 54 Jahre alter Mann, der sich mit Partner zum HIV-Test vorstellte. Er hatte eine PrEP über etwa 1 Jahr genommen. Etwa 2 Monate zuvor war ein Antikörper-Antigen-Test negativ. Einen Monat vor dem HIV-Test beendete er die PrEP wegen seltener sexueller Aktivitäten. Fünf Tage vor dem HIV-Test hatte er jedoch sexuellen Kontakt mit einem neuen Partner. Zwei Tage vor dem Test begann er die PrEP wieder. Der Partner hatte einen positiven HIV-Antigen-Antikörper-Test und eine hohe Viruslast. Der initiale Antigen-Antikörper-Test beim 54jährigen war negativ, ein quantitativer RNA-Test ergab weniger als 20 Kopien/ml. Aus klinischen Gründen wurde jedoch eine antiretrovirale Therapie mit drei Substanzen begonnen. Er wurde in die Studie aufgenommen und eine Woche später erneut getestet. Antikörpertests waren negativ und Plasma-RNA war bei einer Grenze von 40 Kopien/ml nicht nachzuweisen. Bei weiteren Untersuchungen nach 3 Wochen konnte u.a. intaktes Provirus und intakte provirale DNA nachgewiesen werden.
Zunächst wurde vermutet, dass der Patient die Infektion durch die PrEP über 72 Stunden und die antiretrovirale Therapie über 5 Tage erfolgreich bekämpft hatte. Damit wäre dies der bislang früheste Fall einer HIV-Therapie. Die HIV-Infektion war jedoch nicht beseitigt. Ein 72-h-Fenster mit einer Post-Expositionsprophylaxe (PEP) aus zwei Substanzen ist möglicherweise nicht ausreichend, um die Entstehung eines HIV-Reservoirs zu vermeiden.
Peluso empfahl für die herausfordernde Diagnostik und Therapie bei den Fällen mit HIV/PrEP-Überlappung folgende Strategien:
Quelle:
Peluso MJ, et al. Diagnostic and therapeutic challenges arise with early HIV infection on PrEP. Virtual CROI 2020, Abstract 140. https://www.croiconference.org/sessions/diagnostic-and-therapeutic-challenges-arise-early-hiv-infection-prep.