Dyspnoe – Atemnot, Kurzatmigkeit, erschwerte Atmung – führt Patienten häufig zum Arzt. Die Ursachen einer Dyspnoe sind vielfältig, entsprechend kommen pulmonale, kardiale, skelettale, neuromuskuläre, psychogene und sonstige Ursachen (z.B. Adipositas, Sarkoidose) infrage. Empfinden Frauen und Männer, Jungen und Mädchen eine Dyspnoe anders? Gibt es genderspezifische Unterschiede? Das war Thema eines klinischen Symposiums auf dem 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) im ICM München.
Dass Dyspnoe bei Mädchen und Jungen unterschiedlich auftritt, dafür gibt es einige Belege, wie Prof. Dr. Jürgen Seidenberg, Klinikum Oldenburg, deutlich machte. Eine Studie aus 2017 (Sweeting et al. BMJ Paediatrics Open, 2017) untersuchte geschlechtsspezifische Unterschiede bei Jungen und Mädchen in verschiedenen Altersgruppen. Beim Aspekt Atemnot zeigte sich ein “verschwindender männlicher Überschuss“. Während in den ersten Lebensmonaten bis hin zum achten Lebensjahr männliche Babys und Kinder häufiger als weibliche Gleichaltrige an Atemnot litten (p= <0,001), verschwand dieser Effekt ab dem 12. Lebensjahr mehr und mehr.
Die Prävalenz obstruktiver Bronchitiden (nach Martinez, 1999) zeigt, dass transiente frühe obstruktive Bronchitiden unmittelbar nach der Geburt bis zum Ende des zweiten Lebensjahres zunehmen, dann wieder abflauen. Nicht-allergische obstruktive Bronchitiden nehmen zwischen 3 und 4 Jahren zu und dann wieder ab. IGE-vermittelte obstruktive Bronchitiden / allergisches Asthma bronchiale hingegen nimmt ab dem 6. Lebensjahr zu. Kleine Atemwege verursachen das typische “Giemen“ (Morgan WJ et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005).
Geschlechtsunterschiede in der Entwicklung von Asthma während der Transition hat die TRAILS-Studie untersucht (Vink MN; et al J Allergy Clin Immunol. 2010). Die Prävalenz von Asthma war bei Jungen (7,7%) und Mädchen (7,4%) im Alter von 11,1 Jahren ähnlich. Im Alter von 16,3 Jahren war sie bei Frauen (6,2%) allerdings signifikant höher als bei Männern (4,3%). Eine Verschiebung der Prävalenz von Asthma tritt zwischen 11,1 und 16,3 Jahren auf, was sowohl auf eine erhöhte Inzidenz als auch auf eine verminderte Remission von Asthma bei Frauen im Vergleich zu Männern zurückzuführen ist. Pubertätsstadien waren für die geschlechtsspezifische Verschiebung der Asthma-Prävalenz offenbar nicht verantwortlich.
Eine Studie aus 2017 beschreibt Mechanismen, die Geschlechterunterschiede bei Asthma beeinflussen (Fuseini H et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2017). So zeigen klinische Studien, dass bei Frauen ab der Pubertät verstärkt Asthmasymptome auftreten, verglichen mit denen bei Jungen. Nach der Pubertät aber ist die Rolle der Sexualhormone bei der Regulierung der Asthmasymptome während der Menstruation, der Schwangerschaft und der Menopause nicht so klar. Mausmodelle haben gezeigt, dass das Östrogen steigt und dass Testosteron die Th2-vermittelte Atemwegsentzündung verringert. Weibliche Tiere haben offenbar auch eine höhere IL-17A-vermittelte Atemwegsentzündung im Vergleich zu männlichen Tieren. Weiterhin ist bei weiblichen Tieren die DC- und Mϕ-Funktion erhöht. Die Mechanismen, die diese allergischen Entzündungen antreiben, sind jedoch noch nicht vollständig geklärt.
Schaut man sich die Diagnosen dysfunktioneller respiratorischer Symptome (nach Niggemann et al. Pediatr Allergy Immunol, 2012) an, fallen Verteilungsmuster auf. Während der habituelle Husten noch nahezu gleich auf die Geschlechter verteilt ist (47% Mädchen, Alter 8,5 Jahre), sind von den rein psychogenen Atemstörungen eher Mädchen betroffen (60%, Alter 11,5 Jahre), das gilt auch für die funktionellen Atemstörungen (78% Frauen, Alter 12 Jahre), für das paroxysmale Niesen (100% Mädchen, Alter 14,5 Jahre), für Hyperventilation (100 % Mädchen, Alter 10 Jahre) und für Thoraxschmerzen (100% Mädchen, Alter 12,5 Jahre).
Dass sich Lungenembolien bei Männern und Frauen ganz unterschiedlich auswirken, machte Dr. Mareike Lankeit, Kardiologin an der Charité, deutlich. Daten von Lankeit et al. (in press) führen für den Zeitraum 2005 bis 2015 885.806 stationäre Aufnahmen aufgrund von Lungenembolien auf. Die Inzidenz lag bei 100 auf 100.000 Einwohner und ist im untersuchten Zeitraum von 85 auf 109 (auf 100.000 Einwohner) gestiegen. Die Mortalität konnte von 20,4% auf 13,9% reduziert werden.
Risikofaktoren für eine Lungenembolie
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Starke Risikofaktoren |
Moderate Risikofaktoren |
Schwache Risikofaktoren |
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Hüft-oder Kniegelenksendoprothesen-Operation Schweres Trauma Unterschenkelfraktur Herzinfarkt Klinikaufenthalt wegen Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern/-flattern Vorherige venöse Thromboembolie Rückenmarksverletzung |
Arthroskopische Knie-OP Autoimmunerkrankung Bluttransfusion Zentraler Venenkatheter Chemotherapie Herzinsuffizienz Erythropoese-stimulierende Substanzen Hormonersatztherapie In vitro-Fertilisation Einnahme oraler Kontrazeptiva Wochenbett Schwere Infektion, v.a. Pneumonie, Harnwegsinfektion und HIV-Infektionen Chronisch entzündliche Darmerkrankung Krebs (größtes Risiko bei Metastasierung) Schlaganfall mit Lähmung Oberlfächliche Venenthrombose Thrombophilie |
Bettlägerigkeit (> 3 Tage) Diabetes Mellitus Arterielle Hypertonie Immobilität (langes Sitzen) Höheres Alter Laparoskopische OPs Adipositas Schwangerschaft Varikosis |
Bei der Symptomatik und der Präsentation einer Lungenembolie fällt auf, dass Frauen mit akutem Koronarsyndrom atypische Beschwerden und eine erhöhte Mortalität aufweisen (Robert-Ebadi G, et al. J Thromb Haemost, 2010). Die Studie an 2454 Patienten zeigt auch, dass Frauen mit akuter Lungenembolie häufiger eine Dyspnoe aufweisen und seltener eine Hämophyse. Die Aussagekraft von Scores zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit (Wells Score) wird durch das Geschlecht nicht beeinflusst. Geschlechtsspezifische Unterschiede gibt es auch für die Prognose: Das Risiko für Tod durch Lungenembolie ist für Frauen höher als für Männer (Agarwal S, et al. Am J Cardiol, 2015): Es liegt bei 3,19% für Männer und bei 3,59% für Frauen, p= 0,003.
Lungenembolien treten bei Frauen unter 30 und über 70 Jahren häufiger auf als bei Männern. Die Datenlage hinsichtlich prognostischer Unterschiede ist heterogen – es kann aber davon ausgegangen werden, dass geschlechtsspezifische Begleiterkrankungen die Gesamtprognose beeinflussen, während das Risiko durch die akute Lungenembolie durch das Ausmaß der Rechtsherzbelastung bestimmt wird. Frauen weisen unter einer thrombolytischen Therapie ein höheres Blutungsrisiko auf als Männer. Hinsichtlich der Effektivität und Sicherheit einer therapeutischen Antikoagulation sind keine geschlechtsspezifischen Unterschiede beobachtet worden.
Benötigen Frauen eine andere Therapie als Männer bei der End-Stage Dyspnoe? Dieser Frage ging Prof. Dr. Claudia Bausewein, Palliativmedizinerin an der LMU München, nach.
Atemnot unter Aktivität ist bei Frauen doppelt so stark wie bei Männern und bedingt durch kleinere Lungenvolumina (Ekström et al. ERJ, 2017). Auch bei der COPD zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede (Aryal S, et al. Int J COPD, 2014): So ist die Lebensqualität von Frauen mit COPD schlechter als die von Männern und sie zeigen eine stärkere Dyspnoe. Sie leiden stärker unter Depressionen, Angst, Osteoporose und Reflux als Männer mit COPD, profitieren aber gleichzeitig emotional und psychosozial stärker von einer pulmonalen Rehabilitation und ihre Mortalität nach Exazerbationen ist niedriger als bei den betroffenen Männern. Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass ihre COPD als Asthma diagnostiziert wird.
Auch bei der Lungenfibrose zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede (Han et al. Respir Med, 2010): Männer weisen schlechtere SF-12 PCS Scores und bessere SF-12 MCS auf. Im Vergleich mit Frauen sind sie weniger von Atemnot betroffen.
Die Frage nach einer geschlechtsspezifischen Therapie ist schon deshalb schwer zu lösen, weil die meisten Studien mit 65-100% männlichen Probanden gemacht sind und es kaum Untersuchungen zu Genderunterschieden gibt, so Bausewein.
Generell tritt Atemnot bei Frauen in der Allgemeinbevölkerung und bei chronischen Lungenerkrankungen häufiger auf und ist stärker ausgeprägt. Es gibt Hinweise, dass zum Lebensende hin Männer stärker belastet sind (Falk et al. J Nursing Scholarship, 2016). Das Ansprechen auf Opioide ist unterschiedlich zwischen Frauen und Männern, Frauen benötigen geringere Dosen.
Es gibt kaum Evidenz über Unterschiede im Ansprechen auf Benzodiazepine und Antidepressiva. Es gibt lediglich Hinweise, dass SSRI bei Frauen wirksamer und mit weniger Nebenwirkungen als TCA oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern behaftet sind. Frauen brauchen die gleiche Therapie wie Männer, so Bausewein, aber die Dosierungen (Opioide) müssten ggf. angepasst werden.
Referenzen:
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, 13. bis 16. März 2019, Kongresszentrum München ICM.