Kongenitale Herzerkrankungen gehören zu einer der Herausforderungen der Kardiologie. Eingriffe sind oft in den ersten Lebenswochen erforderlich. Welche Stärken, aber auch Schwächen Kardio-MRTs und Echokardiografien haben, erfuhren Kinderärztinnen und -ärzte bei einem interdisziplinären Symposium.
"Die Echokardiografie ist unser primäres Standardverfahren zur Diagnostik der kardialen Morphologie und Funktion", sagt Privatdozent Dr. Kai Thorsten Laser. Er ist stellvertretender Direktor der Klinik für Kinderkardiologie und angeborene Herzfehler, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum. Zweidimensionale Verfahren reichen zur Beurteilung angeborener Herzfehler nicht immer aus. Hier fehlen Informationen, um beispielsweise einzelne Wandabschnitte zu beurteilen und Eingriffe zu planen. Solche Lücken schließen dreidimensionale Verfahren.
Laser erläutert dies anhand mehrerer klinischer Fälle. Zusammen mit Kolleginnen und Kollegen behandelte er ein 18 Monate altes Mädchen. Aufgrund einer Infektion mit dem Parvovirus B19 kam es zur Schädigung des Herzens – und ein Kunstherz zur mechanischen Unterstützung wurde implantiert. Zu klären blieb, wie lange das Pumpsystem im Körper verbleiben muss. Mit neuen Techniken der Sonographie wurden wichtige Herz-Kreislauf-Parameter regelmäßig bestimmt. Ärztinnen und Ärzte begannen sechs Wochen nach der Implantation langsam mit dem Herzmuskeltraining und dem "Pumpen-Weaning", sprich der Verringerung unterstützender Funktionen. Nach fünf Monaten explantierten sie das Kunstherz, was Laser zufolge ein vergleichsweise langer Zeitraum ist. Ihr Vorgehen zeigte den gewünschten Erfolg.
Auch bei kongenitalen Fehlbildungen führen 3D-Verfahren zu besseren Möglichkeiten der OP-Planung, wie Laser anhand eines kleinen Patienten mit totaler Lungenvenenfehleinmündung erklärt. Beim infrakardialen Typ führen Lungenvenen unter dem Zwerchfell in die Pfortader oder in den Ductus venosus. Blut gelangt dann in die Vena cava inferior und in den rechten Vorhof. Zur Therapie werden Lungenvenen mit dem linken Vorhof verbunden. Das Ergebnis sei im beschriebenen Fall dank optimaler Planung perfekt gewesen, so Laser; es kam zu keinerlei Komplikationen. Der Referent sieht in modernen 3D-Techniken Potenziale, weist jedoch auf den hohen Aufwand hin. In vielen Fällen sei auch die Schicht-Bildgebung per CT oder MRT eine Möglichkeit, Wissenslücken zu schließen.
Das bestätigt Privatdozent Dr. Oliver Rompel vom Universitätsklinikum Erlangen anhand eines anderen Fallbeispiels: Die Transposition der großen Arterien (TGA) gehört ebenfalls zu den angeborenen kardialen Fehlbildungen. Bei der dextro-Transposition (d-TGA) ist die Aorta mit der rechten und die Lungenarterie mit der linken Kammer des Herzens verbunden. Interventionen sind in den ersten Lebenstagen erforderlich. Bei arteriellen Switch-Operationen wird die Lungen- und Körperschlagader oberhalb der Klappen durchtrennt und getauscht. Lebenslange Kontrolluntersuchungen sind erforderlich. "Kardio-MRTs bringen bestmögliche Ergebnisse, wenn die Kinderradiologie und die Kinderkardiologie optimal zusammenarbeiten", so Rompel. Dabei gilt es, sich auf eine möglichst präzise Fragestellung zu fokussieren und Untersuchungsprotokolle individuell an die Fragestellung anzupassen.
Im konventionellen MRT entsteht aus zehn bis 15 Herzzyklen eine synthetische Aufnahme mit hoher räumlicher, aber schlechter zeitlicher Auflösung. Für Kardiologinnen und Kardiologen bietet das Realtime-MRT durch seine gute räumliche und sehr gute zeitliche Auflösung weitere Vorteile, wie Privatdozent Dr. Michael Steinmetz von der Universitätsmedizin Göttingen berichtet. Gerade bei Kindern werden Untersuchungen bei normaler Atmung ohne Sedierung oder Intubation möglich. Denn die Bewegung von Organen kann man mit künstlicher Intelligenz korrigieren.
Das Verfahren öffnet eine Tür zu völlig neuen Untersuchungsmöglichkeiten, beispielsweise werden Belastungs-MRTs möglich. Wie Steinmetz berichtet, eignen sich im Experiment Liegefahrräder: Die Probandinnen und Probanden treten während der Messung immer stärker in die Pedale. In einer Studie verglichen Forschende gesunde Menschen mit Patientinnen und Patienten, die an Fallot'scher Tetralogie leiden. Die kongenitale Fehlbildung des Herzens und der herznahen Gefäße führt zu einer verminderten Lungendurchblutung. Wenig überraschend ging die kardiale Erkrankung mit einer geringeren Leistungsfähigkeit einher. Im Realtime-MRT zeigten sich nicht nur Defizite im rechten Ventrikel und in der Pulmonalarterie, sondern auch im linken Ventrikel.
Aber auch für die interventionelle Kardiologie sieht der Referent Potenziale. Echtzeit-MRTs könnten im Katheterlabor Röntgenquellen mittelfristig ersetzen. Aktuell gibt es noch zwei Probleme beim innovativen Verfahren, verglichen mit fluoroskopischen Aufnahmen: die schlechtere Auflösung und den recht geringen, aber dennoch vorhandenen Zeitversatz zwischen Intervention und Bildschirm-Darstellung. Computer und Software errechnen Darstellungen, was immer noch Bruchteile einer Sekunde dauert. Wann Echtzeit-MRTs den Sprung aus der Forschung in die Anwendung schaffen, kann Steinmetz nicht abschätzen. "Der Aufwand ist groß und die Entwicklungskosten sind immens", gibt er zu bedenken.
Quelle:
Kongress für Kinder- und Jugendmedizin, 12. September 2019, Symposium "Kinderkardiologie und Kinderradiologie – interdisziplinäre Sitzung"