Update zur Diagnosestellung der kardialen Amyloidose

Die Amyloidose zählt zu den seltenen Krankheiten. Auf dem DGK-Kongress 2023 wurde die Diagnostik der kardialen Beteiligung der hereditären ATTR-Amyloidose diskutiert.

Das Wichtigste zur Amyloidose

Bei der Amyloidose kommt es zu einer Fehlfaltung von Proteinen. Die Ablagerung fehlgefalteter Proteine führt über die Ablagerung unlöslicher Fibrillen im Interstitium konsekutiv zu einer Organdysfunktion. Mittlerweile sind mehr als 30 Amyloidproteine bekannt, die klinisch eine Amyloidose auslösen können. In der Kardiologie spielen vor allem 2 Proteine eine wichtige Rolle: Transthyretin und Antikörper-Leichtketten. Die häufigste Form der Amyloidose ist die Leichtketten (AL)-Amyloidose. Die hereditäre ATTR-Amyloidose zählt zu den eher seltenen Formen der Amyloidose. Die Vererbung erfolgt autosomal-dominant. Es gibt über 150 verschiedene Genmutationen, die im Phänotyp der hereditären ATTR-Amyloidose resultieren können. Das Akronym ATTR steht für Amyloid-Transthyretin. Transthyretin (TTR) ist ein hepatisch synthetisiertes Transportprotein für Retinol und Schilddrüsenhormon. Bei Fehlfaltung der Monomore entsteht ATTR. Dieses Amyloidprotein kann in Form von Amyloidfibrillen in bestimmten Geweben akkumulieren. Der darunterliegende Pathomechanismus sowie die Gewebepräferenz konnten noch nicht vollständig geklärt werden.1 

"Newborn Genome Programme" zum Screening seltener, behandelbarer genetischer Erkrankungen

Die Diagnosestellung der hereditären ATTR-Amyloidose wäre an sich sehr einfach. Grundvoraussetzung dafür wäre, dass alle Neugeborenen hierauf gescreent werden würden. Im Vereinigten Königreich soll noch in diesem Jahr im Rahmen des "Newborn Genome Programme" mit der Sequenzierung der Genome von 100.000 Neugeborenen begonnen werden. Die an dieser enorm großen Studie teilnehmenden Neugeborenen werden auf 200 seltene, behandelbare genetische Erkrankungen untersucht. Die hereditäre ATTR-Amyloidose ist eine dieser seltenen Erkrankungen. Yilmaz lobte den Ansatz des "Newborn Genome Programme" und leitete über zu den klinischen Zeichen einer Amyloidose.3,4

Die Rolle der Kardiologie in der Diagnosestellung der Amyloidose

In einer retrospektiven, beobachtenden Kohortenstudie bei Patienten mit der bestätigten Diagnose ATTR-CA konnte gezeigt werden, dass eine frühere Diagnosestellung mit einer Senkung der Sterblichkeit einherging. Über den Beobachtungszeitraum von 20 Jahren nahm die Zahl der ATTR-CA-Diagnosen hat deutlich zu. Den Studiendaten zufolge besaßen Kardiologen in der Diagnosestellung der Amyloidose eine Schlüsselrolle.2,4

Red flags in der Diagnostik der Amyloidose

Zu den kardialen Symptomen einer Amyloidose zählen Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Bradyarrythmien.3 Typisch für eine kardiale Amyloidose ist eine ausgeprägte Wandverdickung (≥15 mm enddiastolisch). Diese kann in den Frühstadien der Erkrankung erheblich geringer ausgeprägt sein (<15 mm).1 Yilmaz stellte dem Auditorium in seinem Vortrag ein Patientenbeispiel einer kardialen Amyloidose vor. Im Kardio-MRT war eine Verdickung des linken Ventrikels und des Vorhofseptums erkennbar gewesen.3

ESC-Leitlinie zur Diagnosestellung einer kardialen Amyloidose: CMR

Yilmaz verwies in seinem Vortrag auf die "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure". Die ESC-Leitlinie besagt, dass bei Verdacht auf eine kardiale Myopathie folgende Diagnostik durchgeführt werden sollte:

Die CMR eignet sich aufgrund folgender Punkte besonders gut für die Diagnostik der kardialen Amyloidose:

ESC-Leitlinie zur Diagnosestellung einer kardialen Amyloidose: Diagnose- und Therapiealgorithmus

In seinem Vortrag führte Yilmaz dem Auditorium einen Diagnose- und Therapiealgorithmus ("Gilmore-Algorithmus") bei kardialer Amyloidose bei Herzinsuffizienz-Patienten vor Augen. So lag der Verdacht einer kardialen Amyloidose bei einer Wandverdickung des linken Ventrikels von ≥ 12 mm und einem Alter von ≥ 65 Jahren mit mindestens einem "Red flag" vor.3

Diagnose- und Therapiealgorithmus bei kardialer Amyloidose gemäß des DGK-Positionspapiers 2021

Im Positionspapier der DGK zur Diagnosestellung und Therapie der kardialen Amyloidose werden neben der Erhebung spezifischer Serum-Biomarker moderne, nicht-invasive Bildgebungsverfahren empfohlen. Zu diesen gehören die bereits erwähnte kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR) sowie szintigraphische Verfahren. Durch die Bildgebung ist eine Beurteilung des Ausmaßes der Herzbeteiligung möglich. Zur histopathologischen Diagnosesicherung und Subtypisierung der kardialen Amyloidose eignet sich die Endomyokardbiopsie.3,6

DGK-Positionspapier 2021: Verlaufsuntersuchungen bei kardialer Amyloidose

Yilmaz legt dem Auditorium zum Schluss seines Vortrages folgende Follow-up-Strategie bei Vorliegen einer kardialen Amyloidose ans Herz: 

Bei ATTR-Amyloidose sollte unter spezifischer medikamentöser Therapie alle 3 bis 6 Monate das NT-proBNP und Troponin-T oder -I bestimmt werden. Auch sollte eine Beurteilung des Behandlungserfolgs in diesen Zeitintervallen erfolgen. Jährliche Untersuchungen mittels Ruhe-EKG und Langzeit-EKG, TTE (transthorakale Echokardiographie) mit Strain-Messungen und CMR (LGE und T1-Mapping) wurden im DGK-Positionspapier 2021 ebenso empfohlen. Im Falle einer Remission bzw. Stabilisierung war diesen Leitlinien zufolge die halbjährliche Durchführung eines Ruhe-EKGs, der TTE mit Strain-Messungen sowie der Bestimmung von NT-proBNP und Troponin-T oder -I ratsam. Ein Langzeit-EKG sollte jährlich erfolgen.3,6

Weitere Highlights des DGK Kongresses 2023 finden Sie in unserer Kongressberichterstattung.

Unterstützende Grafiken zur Studie:

Referenzen:
  1. https://leitlinien.dgk.org/files/2019_positionspapier_diagnostik_therapie_kardiale_amyloidose_druckfassung.pdf 
  2. Ioannou A. et al. (2022). Impact of Earlier Diagnosis in Cardiac ATTR Amyloidosis Over the Course of 20 Years. Circulation. 2022 Nov 29;146(22):1657-1670. 
  3. Yilmaz, Ali, Univ.-Prof. Dr. med., Diagnose hATTR – wohin geht die Reise? Kardiale Amyloide – Der interdisziplinäre Ansatz ist der Schlüssel zum Erfolg, Vorsitz: Prof. Dr. Fabian Knebel; Priv.-Doz. Dr. Caroline Morbach, 89. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 18:00 Uhr, 14. April 2023.
  4. https://www.genomicsengland.co.uk/initiatives/newborns
  5. McDonagh TA. et al. (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
  6. Yilmaz A. et al. (2021). Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: position statement of the German Cardiac Society (DGK). Clin Res Cardiol. 2021 Apr;110(4):479-506. https://link.springer.com/article/10.1007/s00392-020-01799-3