Chlormadinonacetat/Ethinylestradiol: Verhütung mit therapeutischem Zusatznutzen

Die Kombination von Chlormadinon und Ethinylestradiol hat sich im Praxisalltag über den sicheren Konzeptionsschutz hinaus durch therapeutische Nebeneffekte bewährt, die auch durch aktuelle Forschungsergebnisse belegt werden.

Ein Großteil der fertilen Frauen in Deutschland setzt kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) als Verhütungsmittel ein.1 Die vielen verfügbaren Präparate unterscheiden sich bezüglich der kombinierten Östrogene und Gestagene und der jeweiligen Dosierungen. Fundierte Kenntnisse des umfangreichen KOK-Spektrums gehört ebenso zur gynäkologischen Kernkompetenz wie die umfassende und individuell optimierte Kontrazeptionsberatung, die von Ärzten anderer Fachrichtungen so nicht geleistet werden kann.

Die „Pille“: mehr als ein Verhütungsmittel

Bei der Auswahl der am besten geeigneten Verhütungsmethode stehen der sichere Kontrazeptionsschutz, das Risikoprofil der Anwenderin und ihre persönlichen Präferenzen im Vordergrund. Zu den erwarteten Eigenschaften zählen auch eine gute Verträglichkeit, ein schneller Wirkungseintritt, eine einfache Handhabung, ein möglichst niedriger Preis und die Reversibilität mit rascher Rückkehr zur Fertilität, wenn ein (erneuter) Kinderwunsch besteht.

Neben der Vermeidung einer ungewollten Schwangerschaft als oberstem Verhütungsziel geht es dabei häufig auch um wichtige Nebeneffekte wie etwa die Zyklusregulation, die Eindämmung von Regelschmerzen oder die Minderung von Androgenisierungserscheinungen. Schließlich kann die hormonelle Kontrazeption auch einer therapeutischen Zielsetzung dienen, beispielsweise bei Endometriose oder beim polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS), bei dem die KOK-Langzeiteinnahme als Erstlinientherapie im Off-Label-Use zur Anwendung kommt.

Erhöhtes VTE-Risiko: korrekte Aufklärung wichtig

Die neue S3-Leitlinie „Hormonelle Empfängnisverhütung“ thematisiert ausführlich das bei KOK erhöhte Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), das in erster Linie durch die Östrogen-Dosis bedingt und durch die Gestagen-Komponente modifiziert wird.2 Auf die in absoluten Zahlen geringe VTE-Ereignisrate, das je nach Präparat unterschiedlich hohe Risiko und die Bedeutung der korrekten Aufklärung der Patientinnen hat der Leitlinienkoordinator Prof. Ludwig Kiesel (Universitätsklinikum Münster) in einem Interview hingewiesen.3

In der Leitlinie wird die BfArM-Studie von 2017 zitiert, die die Verordnungssituation in Deutschland zwischen Januar 2011 und März 2016 anhand von GKV-Daten untersuchte. Einbezogen wurden nur Frauen bis zum Alter von 20 Jahren, der damals gültigen Altersgrenze für den Erstattungsanspruch. Innerhalb der 5 Jahre sank der Anteil an KOK mit hohem VTE-Risiko (Gestagen-Komponenten: Drospirenon, Gestoden, Desogestrel [Desogestrel mono: siehe hier bzw. hier]) von 26% auf 12% der Gesamtverordnungen. Der Anteil der Verschreibungen von KOK mit niedrigem VTE-Risiko (Levonorgestrel, Norethisteron, Norgestimat) stieg von 32% auf 34% leicht an. Für die in der Studie als Risikoklasse X bezeichnete Substanzgruppe (Nomegestrol, Chlormadinon, Dienogest) war mit einem Anstieg von 40% auf 52% der Gesamtverordnungen (jeweils gerundet) der größte Zuwachs zu verzeichnen.4

Chlormadionacetat: leicht anti-androgene Effekte

Im Unterschied zu Dienogest bleibt für Chlormadinon (jeweils in Kombination mit Ethinylestradiol) das VTE-Risiko aufgrund der begrenzten Datenlage vorerst unklar. Diese Gestagen-Komponente der vierten Generation zeichnet sich durch leicht anti-androgene Effekte aus, ohne über eine androgene Eigenwirkung zu verfügen. Die Kombination aus 2 mg Chlormadinonacetat (CMA) und 0,03 mg Ethinylestradiol (EE) ist vor allem für Frauen geeignet, die die Anwendung eines KOK mit bekannt niedrigerem VTE-Risiko nicht ausreichend gut vertragen und unter leichten bis manifesten androgenen Störungen leiden bzw. eine erhöhte physiologische Sensitivität der androgenen Zielorgane (Talgdrüsen, Haut, Haarfollikel) aufweisen. So profitieren von der CME/EE-Einnahme besonders Frauen mit einem primär seborrhoischen Hauttyp und der Neigung zu Hautunreinheiten. Durch die Östrogen-Komponente wird zudem eine Zyklusstabilisierung erreicht, die sich vorteilhaft auf menstruell bedingte Beschwerden auswirken kann.

Günstiger Einfluss auf Dysmenorrhoe und Haut-/Haarbild

Die positiven Ergebnisse aus früheren Studien konnten für den deutschen Praxisalltag im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung bestätigt werden, an der bundesweit 608 gynäkologische Praxen mit fast 5.000 Patientinnen teilnahmen. Im Beobachtungszeitraum, der 6 Behandlungszyklen mit CMA/EE (2,0 mg/0,03 mg) umfasste, zeigte sich neben der hohen kontrazeptiven Wirksamkeit (nicht-adjustierter Pearl-Index: 0,289) bei guter Verträglichkeit ein signifikanter Zusatznutzen: Der Anteil an Frauen mit Menstruationsschmerz verringerte sich um die Hälfte (-50,4%). Der Analgetika-Gebrauch und die Abwesenheit in Schule oder Beruf, beides bedingt durch Dysmenorrhoe, konnten bei Erstanwenderinnen oraler Kontrazeptiva (OC) um 76,4% und bei Frauen mit OC-Switch zu CMA/EE um 91,9% reduziert werden. Auch im Hinblick auf Zwischenblutungen, Blutungsintensität, prämenstruelles Syndrom, Stimmungsschwankungen, Brustspannen, Kopfschmerzen, zu Akne neigender Haut und fettiges Haar waren signifikante Verbesserungen zu beobachten.5

Bei der ärztlichen Evaluation bewerteten jeweils mehr als 90% der behandelnden Gynäkologen die Effekte von CMA/EE auf Dysmenorrhoe und Haut-/Haarzustand als „sehr gut“ oder „gut“. Für die Subgruppe der Patientinnen mit OC-Switch wurde in fast 88% der Fälle auch die Gesamtbeurteilung als „sehr gut“ oder „gut“ eingestuft. Die Einschätzung der therapeutischen Effekte durch die Anwenderinnen selbst deckte sich mit diesen Ergebnissen.5

Positive Effekte von CMA/EE auf Regelschmerzen und Hautprobleme:


Beurteilung der CMA/EE-Behandlung durch Gynäkologen nach 6 Zyklen/Packungen (nach Schramm GAK, Waldmann-Rex5)

Weitere Evidenz für die günstigen Zusatzeffekte von CMA/EE steuerte eine gepoolte Analyse von sechs nichtinterventionellen Studien mit über 60.000 adoleszenten und erwachsenen Frauen bei: Insgesamt waren bezüglich Zyklusstabilität, Blutungsprofilen, Dysmenorrhoe und Seborrhoe/Akne-Inzidenz Verbesserungen zu verzeichnen. Klinisch relevante Veränderungen von Körpergewicht oder BMI wurden nicht beobachtet. Die VTE-Inzidenz lag mit sechs berichteten Ereignissen bei 2,4 pro 10.000 Frauenjahren.6

Aktuelle Forschung: Wirksamkeitsvergleich bei Akne, Dysmenorrhoe und PCOS

Die Ergebnisse der Anwendungsbeobachtung und der gepoolten Analyse wurden bereits vor etwa einem Jahrzehnt publiziert. Vor zwei Jahren berichteten thailändische Gynäkologen über die bessere Wirksamkeit von CMA/EE (2 mg/0,03 mg) gegenüber Drospirenon(DRSP)/EE (3 mg/0,03 mg) bei Frauen mit milder bis moderater Akne und Dysmenorrhoe. An der randomisierten Vergleichsstudie mit einem Untersuchungszeitraum von 6 Monaten nahmen 180 Frauen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren teil.7

Ein sehr aktuelles Forschungsergebnis zum Einsatz von CMA/EE liefert eine polnisch-italienische Studie, die im April dieses Jahres erschien. Hier erfolgte ebenfalls ein Vergleich mit DRSP/EE. Es beteiligten sich insgesamt 120 Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS), das sich auch in Form von Hirsutismus und Akne manifestieren kann. Die Therapieeffekte fielen in beiden Behandlungsgruppen ähnlich positiv aus. Klinische, hormonelle und metabolische Parameter hatten sich nach einer 6-monatigen KOK-Einnahme signifikant verbessert.7

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Referenzen:

  1. Oppelt PG et al. What do patients want to know about contraception and which method would they prefer? Arch Gynecol Obstet 2017;29(6):1483-91
  2. S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: Januar 2020. Version: 1.1. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-015.html
  3. Bublak R. Neue Leitlinie fürs hormonelle Verhüten. Gynäkologie + Geburtshilfe 2020 (1). https://doi.org/10.1007/s15013-020-2981-5
  4. Schubert I et al. Verordnungen hormonaler Kontrazeptiva an junge Frauen; Studie im Auftrag des BfArM vorgelegt im Februar 2017 von der PMV Forschungsgruppe an der Universität Köln, dem wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) Berlin und der Karls-Universität Prag. Februar 2017
  5. Schramm GAK, Waldmann-Rex. Effects of 2 mg Chlormadinone Acetate/0.03 mg Ethinylestradiol in Primary Dysmenorrhoea:The BEDY (Belara® Evaluation on Dysmenorrhea) Study –an Open, Non-Comparative, Non-InterventionalObservational Study with 4,842 Women. J Reproduktionsmed Endokrinol 2010;7(Special Issue1): 112-8
  6. Schramm GAK, Schrah G. The efficacy and safety of an oral contraceptive containing chlormadinone acetate: results of a pooled analysis of noninterventional trials in adult and adolescent women. Contraception 2011;844):390-401
  7. Jaisamrarn U, Santibenchakul S. A comparison of combined oral contraceptives containing chlormadinone acetate versus drospirenone for the treatment of acne and dysmenorrhea: a randomized trial. Contracept Reprod Med 2018;3:5. doi:10.1186/s40834-018-0058-9
  8. Podfigurna A et al. Clinical, hormonal and metabolic parameters in women with PCOS with different combined oral contraceptives (containing chlormadinone acetate versus drospirenone). J Endocrinol Invest 2020;43(4):483-92

Abkürzungen:
BfArM = Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
BMI = Body Mass Index
GKV = Gesetzliche Krankenversicherung